Печеночные яды, отравления хлорированными углеводородами. Углеводороды хлорированные Хлорированные углеводороды

ЛЕКЦИЯ 5

Тема « Полициклические, ароматические и хлорсодержащие углеводороды. Диоксины и диоксиноподобные соединения. Генетически модифицированные источники»

1. Полициклические, ароматические и хлор содержащие углеводороды.

2.Диоксины и диоксиноподобные соединения.

3. Генетически модифицированные источники.

Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) широко распространены в окружающей среде. Они образуются в процессах горения и содержатся во многих природных продуктах. Представители этой группы соединений обнаружены в выхлопных газах двигателей, продуктах горения печей и отопительных установок, табачном и коптильном дыме. Полициклические ароматические углеводороды присутствуют в воздухе, почве и воде.

Загрязнение почвы одним из ПАУ - бенз(а)пиреном является индикатором общего загрязнения окружающей среды вследствие возрастающего загрязнения атмосферного воздуха.

Накапливаемый в почве бенз(а)пирен может переходить через корни в растения, то есть растения загрязняются не только осаждающейся из воздуха пылью, но и через почву. Концентрация его в почве разных стран изменяется от 0,5 до 1 000 000 мкг/кг.

В воде в зависимости от загрязнения найдены различные концентрации бенз(а)пирена: от 1 до 100 мкг/м3.

ПАУ чрезвычайно устойчивы в любой среде, и при систематическом их образовании существует опасность их накопления в природных объектах. В настоящее время 200 представителей канцерогенных углеводородов, включая их производные, относятся к самой большой группе известных канцерогенов, насчитывающей более 1000 соединений.

«Углубление) в структуре

Бенз(а)пирен

Интересно, что все эти соединения имеют «углубление» в структуре молекулы, так называемую «Вау» - область, характерную для многих канцерогенных веществ.

По канцерогенности полициклические ароматические углеводороды делят на основные группы:

1 - наиболее активные канцерогены - бенз(а)пирен, дибенз(а, h)антрацен, дибенз(а, i)пирен;

2 - умеренно активные канцерогены - бенз(h)флуорантен;

3 - менее активные канцерогены - бенз(е)пирен, бенз(а)антро-цен, дибенз(а, с)антрацен, хризен и др.,

Бенз(а)пирен попадает в организм человека не только из внешней среды, но и с такими пищевыми продуктами, в которых существование канцерогенных углеводородов до настоящего времени не предполагалось. Он обнаружен в хлебе, овощах, фруктах, растительных маслах, а также обжаренном кофе, копченостях и мясных продуктах, поджаренных на древесном угле.

Образование канцерогенных углеводородов можно снизить правильно проведенной термической обработкой. При правильном обжаривании кофе в зернах образуется 0,3 ... 0,5 мкг/кг бенз(а)пирена, а в суррогатах кофе - 0,9 ... ! мкг/кг наряду с другими полициклическими соединениями. В подгоревшей корке хлеба содержание бенз(а)пирена повышается до 0,5 мкг/кг, а в подгоревшем бисквите - до 0,75 мкг/кг. При жарении мяса содержание бенз(а)пирена также повышается, но незначительно.

Сильное загрязнение продуктов полициклическими ароматическими углеводородами наблюдается при обработке их дымом. При исследовании солодового кофе было обнаружено большое количество канцерогенных веществ, которое намного превышает их содержание в жареных зернах. Так, в солодовом кофе, поджаренном при непосредственном контакте с дымом, выявлено в 50 раз больше бенз(а)пирена (15...16 мкг/кг). При сушке зерна дымовыми газами, образуемыми при сгорании необработанного бурого угля загрязнение бенз(а)пиреном в 10 раз превышает первоначальное его содержание, а при использовании брикетов из бурого угля - в 2 раза. При сушке зерна топочными газами, образуемыми при сгорании мазута, содержание бенз(а)пирена увеличивается в 2...3 раза, при сгорании дизельного топлива - в 1,4 ... 1,7 раза, при использовании природного газа - в 1,2 раза. Содержание бенз(а)пирена зависит не только от технологического процесса сушки, но и от места его произрастания. Образцы зерна в областях, удаленных от промышленных предприятий, содержат в среднем 0,73 мкг/кг бенз(а)пирена, а зерна в промышленных районах - 22,2 мкг/кг.

В плодах и овощах бенз(а)пирена содержится в среднем 0,2 ... 150 мкг/кг сухого вещества. Мойка удаляет вместе с пылью 20% полициклических ароматических углеводородов. Незначительная часть углеводородов может быть обнаружена и внутри плодов. Яблоки из непромышленных районов содержат 0,2 ... 0,5 мкг/кг бен з(а)пирена, вблизи дорог с интенсивным движением-до 10 мкг/кг.

Основными загрязнителями наряду с бенз(а)пиреном являются фенантрен (l0 ... 500мкг/кг), дибенз(а, i)пирен (8...3200мкг/кг) и бенз(h)флуорантрен (3..400мкг/кг).

Это приводит К тому, что в среднем каждый житель планеты в течение жизни (70 лет) принимает с пищевыми продуктами от 24 до 85 мг бенз(а)пирена.

Нормативы содержания полициклических ароматических углеводородов в питьевой воде составлены с учетом их возможного канцерогенного действия. Для стран Европейского сообщества предельно допустимая концентрация составляет 0,2 мкг/л, а по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) -0,01 мкг/л. По нормативам, принятым еще в Советском Союзе, техническая допустимая концентрация меньше 0,005 мкг/л. Предполагают, что для человека с массой тела 60 кг ДСД бенз(а)пирена должна быть не более 0,24 мкг, ПДК - в атмосферном воздухе -0,1 мкг/l00м3, в почве -0,2 мг/кг.

Точных значений предельных концентраций ПАУ, оказывающих на человека канцерогенное действие, нет, так как локальное воздействие этих веществ проявляется только при непосредственном контакте. Опыты с животными показали, что при нанесении вещества кисточкой на отдельные участки тела активность проявляют ПАУ в количестве 10 ... 100 мкг.

При попадании в организм полициклические углеводороды под действием ферментов образуют эпоксисоединение, реагирующее с гуанином, что препятствует синтезу ДНК, вызывает нарушение или приводит к возникновению мутаций, способствующих развитию раковых заболеваний, в том числе таких видов рака, как карциномы и саркомы.

Учитывая, что почти половина всех злокачественных опухолей у людей локализуется в желудочно-кишечном тракте, отрицательную роль загрязненной канцерогенами пищевой продукции трудно переоценить. Для максимального снижения содержания канцерогенов в пище основные усилия должны быть направлены на создание таких технологических приемов хранения и переработки пищевого сырья, которые бы предупреждали образование канцерогенов в продуктах питания или исключали загрязнение ими.

С 1970-х годов актуальной стала проблема загрязнения окружающей среды алкилхлоридами - хлорсодержащими углеводородами. Хлорированные алканы и алкены особенно часто используются в качестве растворителей либо как материал для ряда синтезов. Из-за сравнительно низких температур кипения (40 ... 87 ºС) и значительно более высокой, чем у полициклических ароматических углеводородов, растворимости в воде (около 1 г/л при 25 ºС) алкил-хлориды широко распространились в окружающей среде. Особо летучие соединения могут проникать даже через бетонные стенки канализационных систем, попадая, таким образом, в грунтовые воды. Поскольку у хлоралканов и хлоралкенов сильнее выражен липофильный, чем гидрофильный, характер, они накапливаются в жировых отложениях организма. Это предопределяет их накопление в отдельных звеньях цепи питания.

Эти вещества подразделяют на две группы по их воздействию на печень человека:

1) соединения, оказывающие сильное действие на печень, - тетрахлорметан, 1,1,2-трихлорметан, 1,2-дихлорэтан;

2) соединения, оказывающие менее сильное действие на печень, трихлорэтилен, дихлорметан.

Из группы сильнодействующих на печень хлорированных углеводородов следует выделить тетрахлорметан, используемый, главным образом, для синтеза фторхлоруглеводородов. Кроме того, его применяют в, качестве растворителя жиров. Предполагают, что от 5 до 10% всего производимого тетрахлорметана попадает в окружающую среду.

Для хлорированных растворителей в Германии и Швейцарии принят неофициальный норматив (ТПК - техническая предельная концентрация). Для питьевой воды ТПК равна 25 мкг/л, в то же время норматив ВОЗ составляет 3 мкг/л. Для стран Европейского сообщества ТПК составляет 1 мкг/л, а предельная концентрация CC14 в воздухе - 65 мкг/м3.

К числу хлорированных углеводородов, обладающих некоторым отравляющим действием на печень, относится среди других и трихлорэтилен. Около 90 ... 100% всего производимого трихлорэтилена попадает в окружающую среду, главная часть - в воздух, остальная - в твердые отходы и сточные воды.

Токсическое действие на человека трихлорэтилена обусловлено его метаболическими превращениями. Под действием моно-оксигеназы трихлорэтилен превращается в эпоксисоединение, которое самопроизвольно преобразуется в трихлорацетальдегид, реагирующий с ДНК и образующий промутагенные вещества. При систематическом воздействии подобных хлоруглеводородов могут наблюдаться повреждения центральной нервной системы. Предельно допустимые концентрации хлоруглеводородов - только растворителей - принимаются для всей суммы веществ этой группы. Они были приведены выше при рассмотрении тетрахлорметана.

Некоторые хлоруглеводороды находят применение в качестве пестицидов, например ДДТ и линдан (см. разд. 5.5).

Негативное влияние на структуру и функцию печени проявляют сотни химических соединений. Среди них много лекарственных препаратов. Наиболее актуальными по частоте и негативными последствиями являются острые отравления хлорированными углеводородами, грибами и т.д..

Отравления хлорированными углеводородами

К хлорированным углеводородам, которые чаще вызывают поражение печени, относятся: хлористый метил, хлористый метилен, хлороформ, четыреххлористый углерод (СCИ4), хлористый этил, дихлорэтан, трихлорэтан, пентахлоретан, дихлорпропан, пропан, дихлоретилен, тетрахлорэтилен, аллил, хлорбутадион т.п..

Они используются в промышленности как органические растворители жиров, смол, парафинов, для очистки металлических агрегатов и изделий; в производстве фреонов, пластических масс; в быту — в составе клеев и пятновыводителей, а некоторые в медицине и ветеринарии, в частности хлороформ, хлористый этил, четыреххлористый углерод.

Летальные дозы печеночных ядов для людей при пероральном приеме не превышают 20 г, например дихлорэтана — около 20 г, дихлордифенилдихлоретану (ДДТ) — 5-10 г. их токсичность возрастает с увеличением числа атомов хлора в молекуле, под влиянием спирта этилового т.п..

Эти вещества проникают в организм через ЖКТ, ингаляционным путем или через кожу. В печени они метаболизируются по типу летального синтеза с образованием более токсичных веществ. Так, ССИ4 в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, а также клеток мозга, легких, почек, связывается с цитохромом Р450, в результате чего образуются свободные радикалы ССИ3 — пусковое звено гепатотоксичности ССИ4. Эти радикалы через процесс автокаталитический переокисления микросомальных липидов способствуют образованию метаболитов с очень высокой гепатотоксичностью.

Кроме этого, есть гиперлипопероксидационный механизм ССИ4 может повреждать клетки путем прямого воздействия на них.

В ЖКТ уже в течение первых 3-4 ч, особенно при наличии в нем жирной пищи или алкоголя, хлорированные углеводороды в значительном количестве резорбируються в кровь, далее фиксируются в тканях, мембраны которых богатые липидами, т.е. в печени, головном мозге, надпочечниках, сальнике. В печени они конъюгируются из глутатиона в нетоксичные меркаптуровые кислоты. Выводятся из организма почками, легкими, кишечником.

Клинические признаки

Первые клинические проявления острой интоксикации хлорированными углеводородами определяются путями проникновения в организм. При попадании на кожу — немедленно появляется гиперемия, отек, даже признаки дерматита. В случае ингаляционного проникновения в течение 1-2 суток пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, головокружение, слезотечение, озноб, повышение температуры.

Появляются признаки ринита, а в тяжелых случаях — оглушение, даже кома, паралич дыхательного центра или гипотензия, фибрилляция желудочков сердца. При наличии в воздухе высоких концентраций хлорированных углеводородов, как, например, при входе в железнодорожные цистерны, в которых перевозят четыреххлористый углерод, может наступить внезапная смерть. При вдыхании меньших концентраций ССИ4 появляется головная боль, головокружение, тошнота, рвота, икота, боль в животе, понос.

Может появиться возбуждение, бессонница, потеря сознания, после (на 2-4 — е сутки) — судороги, проявления энцефаломиелита, кровоизлияния или эмболия сосудов мозга, его отек.

Тяжелые последствия острого отравления хлорированными углеводородами возникают при пероральном попадании яда в организм. В таком случае уже через несколько минут появляются диспепсические проявления: боль в животе, саливация, тошнота, рвота, нередко с примесью крови в рвотных массах, хлопьевидные стул. Возникает резкая слабость, головная боль, психомоторное возбуждение, со стороны сердечно-сосудистой системы — признаки коллапса, комы, тахикардия, экстрасистолия, даже фибрилляция желудочков сердца, со стороны крови — геморрагический диатез, кровотечение из носа, ЖКТ, даже из мест инъекций. В большинстве случаев рано возникает гиповолемический шок (в первые 2-3 ч).

Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации, проявляется иктеричность склер, желтушность кожи. На поражение печени и почек указывают также лабораторные данные. В крови увеличивается содержание конъюгированного и неконъюгированного билирубина, мочевины, остаточного азота, креатинина, возрастает активность аминотрансфераз, нарушается изоферментный спектр лактатдегидрогеназы и соотношение белковых фракций.

В моче неуклонно возрастает содержание белка, появляются цилиндры и эритроциты. Итак, на протяжении всего заболевания ведущую роль играет гепаторенальный синдром.

Позже, на 2-5-е сутки острого отравления, развивается олигурия. Пострадавшие могут умирать не только от печеночно-почечной недостаточности, но и в первые дни от шока или паралича дыхательного центра. Тяжесть течения острого отравления хлорированными углеводородами, как летальность, резко возрастает при наличии у пострадавших лиц заболеваний печени, почек, сердца и т.д..

Неотложная помощь

Неотложная помощь, как и при любых других острых отравлениях химическими агентами, прежде всего, заключается в недопущении дальнейшего проникновения яда в организм. Для этого при наличии яда на коже следует смыть ее водой с мылом. При проникновении паров хлорированных углеводородов ингаляционным путем необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где находится пострадавший, а также вдыхания им кислорода.

При пероральном отравлении проводится промывание желудка, введение в него адсорбентов и солевых слабительных средств. Рекомендуется перед промыванием желудка ввести в него 200 мл масла вазелинового, затем промыть его, после чего снова ввести масло и уголь активированный. Использование растительных масел противопоказано, так как они способствуют всасыванию хлорированных углеводов в ЖКТ.

После этого проводится комплекс медикаментозного лечения с целью сохранения жизненно важных функций организма и предупреждение или уменьшение повреждения головного мозга, печени, миокарда. Для этого всем пострадавшим вводят унитиол 5-10 мл 5% раствора, цитохром С 4 мл 0,25% раствора, кислоту липоевую 2 мл 0,5% раствора, преднизолон 90-150 мг, а также витамины: аскорбиновую кислоту 5 мл 5 % раствора тиамина хлорид 4-5 мл 5% раствора, пиридоксин гидрохлорид 4-5 мл 5% раствора и подкожно 1 мл 30% масляного раствора токоферола ацетата.

Целесообразна также инфузия внутривенно натрия гидрокарбоната 300-400 мл 4% раствора, глюкозы 500 мл 5-10% раствора с инсулином, 100 мл 5% раствора ацетилцистеина, а как пресорний и кардиотоническое средство — дофамин внутривенно капельно по 5-10 мкг / кг 1 мин до суточной дозы 0,4 г. Использование адреналина, норадреналину и эфедрина при острых отравлениях хлорированными углеводородами недопустимо, поскольку они сенсибилизирующие миокард к этим средствам, то есть к катехоламинам.

Все пострадавшие от острого отравления хлорированными углеводородами подлежат госпитализации в лечебные учреждения, в распоряжении которых имеется аппарат «искусственная почка».

К группе хлорированных углеводородов относятся четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан, хлорэтан, трихлорэтилен и др. Они представляют собой летучие жидкости и газы. Хорошо раство­ряются в жирах и плохо - в воде.

Хлорированные углеводороды широко применяются при органиче­ском синтезе, а также в различных отраслях промышленности в качестве органических растворителей, диэлектриков.

Поступают в организм ингаляционным путем, а также через кожные покровы. Выделяются через дыхательные пути, почками, молочными железами. В организме накапливаются в липоидосодержащих тканях.

Хлорированные углеводороды обладают:

1. Гепатотропным действием - непосредственно влияют на мито­хондрии печеночных клеток, угнетая окислительные и обменные процессы в них.

2. Наркотическим действием

3. Раздражающим действием

Острое отравление в легких случаях характеризуется наркотиче­ским (слабость, тошнота) и раздражающим действием. В тяжелых случаях присоединяются явления токсического гепатита, миокардита, геморраги­ческий синдром, нарушение функции центральной и периферической нервной системы и др.

Для хронического отравления характерен астеновегетативный син­дром, начальные явления токсического гепатита.

116. Окись углерода, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека.

Окись углерода является наиболее распространенным промышлен­ным ядом и встречается везде, где имеются процессы неполного сгорания углерода. Опасность отравления рабочих СО существует в доменных, мартеновских, кузнечных, литейных, термических цехах, при работе на автотранспорте (выхлопные газы содержат значительные количества СО), на химических предприятиях, где оксид углерода является сырьем (синтез фосгена, аммиака, метилового спирта и др.)

Оксид углерода поступает в организм ингаляционным путем, быстро проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь, связывается с Fe + гемоглобина, образуя стойкое соединение - карбоксигемоглобин, который не способен выполнять нормальные функции, в результате чего развивается гипоксемия. Сродство СО к гемоглобину в 300 раз выше, чем у кислорода. Кроме того, СО взаимодействует с миоглобином, закисной формой цитохромоксидазы и другими медь- и железосодержащими фер­ментами, в связи с чем нарушается снабжение мышц кислородом.

Отравление оксидом углерода может протекать в острой и хрониче­ской форме. При остром отравлении и очень высокой концентрации СО отмечается потеря сознания, судороги и смерть (молниеносная фор­ма). В более легких случаях (замедленная форма) выделяют три степени тяжести клинической картины:

I. Легкая степень. Сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, слабость, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота. Наблюдается повы­шение давления, расширение зрачков, потеря ориентации во времени и пространстве, эйфория. Содержание НЬСО в крови 10-30 %.

II. Средняя степень. Симптомы резко усиливаются, сознание затемнено, характерна выраженная сонливость, слабость, апатия. Кожные покро­вы и слизистые приобретают багровый оттенок, одышка усиливается, АД падает, развивается эйфория. Содержание НЬСО в крови 30-50 %.

III. Тяжелая степень. Характерны потеря сознания, утрата рефлексов, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги клонического и тонического характера, дыхание Чейн-Стокса. Содержание НЬСО в крови 50-70 %.

При хроническом отравлении СО страдает преимущественно ЦНС, что проявляется головной болью, головокружениями, раздражительно­стью, бессонницей и тд. Также могут возникать тошнота, снижение аппе­тита, сердцебиения и др.

Профилактика отравления оксидом углерода включает в себя:

1. Технологические меры - обеспечение автоматизации и герметизации производственных процессов, не допускающих попадания СО в рабо­чую зону.

прежде всего оборудование производ­ственных помещений эффективной приточно-вытяжной вентиляцией, установление систем контроля за содержанием газа в воздухе произ­водственных помещений и тд.

3. Гигиеническое нормирование - установление и соблюдение ПДК СО в воздухе производственных помещений (20 мг/м).

4. Лечебно-профилактические мероприятия - проведение предваритель­ных и периодических медицинских осмотров.

117. Свинец, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека

Свинец используется в аккумуляторном и полиграфическом произ­водстве, при добыче руд, в производстве свинцовых изделий и красок и др. Помимо собственно свинца опасны и его соединения (оксиды свинца).

Свинец поступает в организм преимущественно через дыхательные пути в виде свинцовых паров. Также возможен пероральный путь при заглатывании свинцовой пыли. Выделяется свинец и его соединения через ЖКТ и почками, а также молочными и слюнными железами.

Свинец является кумулятивным ядом, он накапливается в костях и внутренних органах в виде нерастворимого трифосфата свинца. По сво­ему токсическому действию свинец относится к политропным ядам, по­ражает центральную и периферическую нервную систему, сердечно­сосудистую систему, систему крови, внутренние органы (ЖКТ, печень и др.)

В производственных условиях встречаются только хронические от­равления свинцом.

Одним из ранних проявлений свинцового отравления является свин­цовая кайма на деснах - серовато-лиловая полоска, появляющаяся на деснах в результате образования сернистого водорода при соединении свинца с сероводородом.

Со стороны системы крови наблюдается анемия, которая может со­провождаться гемолитической желтухой. В эритроцитах обнаруживается базофильная зернистость.

Поражение ЖКТ проявляется снижением аппетита, упорными запо­рами, появлением мучительных схваткообразных болей (кишечные коли­ки) вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечника.

В ряде случаев поражается нервная система, что проявляется в виде парезов, реже параличей. В тяжелых случаях могут возникать явления энцефалопатии. Поражение печени проявляется токсическим гепатитом, гемолитической желтухой.

Диагностическое значение имеет повышение содержания свинца в моче (выше 0.1 мг/л), крови, наличие эритроцитов с базофильной зерни­стостью, выделение с мочой и калом гематопорфирина.

Профилактика отравления свинцом включает в себя:

1. Технологические меры - по возможности исключение свинца из произ­водственного процесса и замена его другими веществами, обеспечение автоматизации производственного процесса и тд.

2. Санитарно-технические меры - оборудование производственных по­мещений эффективной приточно-вытяжной вентиляцией, тщательная уборка помещений и тд.

3. Гигиеническое нормирование - установление и соблюдение ПДК. Со­держание свинца и его соединений в воздухе производственных поме­щений не должно превышать 0.01 мг/м.

4. Рабочие снабжаются спецодеждой, которую нельзя уносить домой и которая систематически стирается. После работы обязателен прием душа.

5. Лечебно-профилактические мероприятия - проведение предваритель­ных и периодических медицинских осмотров, в которых обязательно участие терапевта и невропатолога, лабораторные исследования крови и мочи. На производствах, где применятся свинец, запрещен труд женщин и подростков.

118. Ртуть, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека.

Ртуть является жидким металлом, испаряется при температуре 0°С. Пары значительно тяжелее воздуха. Ртуть в промышленности применяет­ся при изготовлении приборов, ламп дневного света, ртутных выпрямите­лей, барометров, термометров и тд. Также ртуть используется в химиче­ской, фармацевтической промышленности.

В организм пары ртути попадают ингаляционным путем, а также через кожу. В виде солей ртуть попадает в организм через ЖКТ. Выделя­ется слюнными, потовыми, молочными железами. Ртуть образует в орга­низме депо в костном мозге, печени, почках.

Острое отравление может возникнуть при концентрации паров ртути в воздухе более 0.015 мг/л и проявляется в первую очередь симпто­мами со стороны ЖКТ. Характерна тошнота, рвота, металлический вкус во рту, гиперсаливация, стоматит, явления колита. Также характерно поражение почек, печени.

При хроническом отравлении сначала появляются неспецифиче­ские симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, сонливость, ослабление памяти, быстрая утомляемость, астеновегетативный синдром, нарушение работы эндокринных желез, нарушение менст­руального цикла у женщин.

Хроническое отравление характеризуется преимущественным пора­жением ЦНС. На начальных этапах поражение нервной системы проявля­ется в виде тремора, который начинается с дрожания пальцев, а затем переходит на ноги, губы язык и все тело, усиливается при волнении, движении, попытке писать. В более тяжелых случаях наблюдаются изме­нения со стороны психики: больной раздражителен, вспыльчив, он то возбужден, то пуглив, то болезненно застенчив {ртутный эретизм). При хроническом отравлении также характерны нарушения со стороны ЖКТ: ртутные стоматиты, гингивиты, образование ртутной каймы на деснах, отличающейся от свинцовой синеватым цветом, симптомы гастрита, ко­лита.

Профилактика.

1. Технологические мероприятия. Необходимо стремиться к замене ртути в производственном процессе на менее токсичные вещества.

2. Санитарно-технические мероприятия играют ведущую роль. Все работы со ртутью должны быть сосредоточены в специально оборудо­ванном отдельном помещении. Стены и потолки должны быть выкра­шены масляной или нитроэмалевой краской, полы должны быть по­крыты линолеумом, не иметь щелей. Работы, связанные с наличием открытой ртути, с ее подогреванием должны проводиться в вытяжных шкафах. Температура помещения не должна превышать 16-18°С. Ап­паратура для ртути должна быть закрытой. Необходима эффективная общая приточно-вытяжная вентиляция, постоянный контроль за со­держанием ртути в помещении.

3. Гигиеническое нормирование - ПДК для ртути составляет 0.01 мг/м .

4. Лечебно-профилактические меры. Необходимо проведение предвари­тельных и периодических медицинских осмотров с клиническим ана­лизом крови, исследованием мочи на содержание ртути. Противопо­казаниями к работе со ртутью является неврастения, органические за­болевания ЦНС, психические заболевания, заболевания печени и по­чек, полости рта (стоматит, гингивит, парадонтоз) и др.

119. Гигиеническая характеристика вынужденного положения тела, длительного напряжения отдельных мышечных групп, систем органов и гипокинезии на производстве, связанные с этими факторами профессиональные заболевания и основные принципы их профилактики.

Вынужденное положение тела. Например, стоячее - у рабочих за станком, формовщиков в литейных, сельскохозяйственных рабочих, строителей, ткачей, прачек и т. д.; сидячее - у портных, сапожников и т. д.; положение, связанное с длительным хождением - прядильщицы, официанты, милиционеры; с подниманием и переноской тяжести - грузчики, письмоносцы, рассыльные и др. В результате длительного вынужденного положения (особенно в сочетании с мышечной нагрузкой) может возникнуть деформация стопы - плоскостопие, когда вследствие перенапряжения связочно-мышечного аппарата понижается, либо исчезает свод стопы.

В выраженных случаях плоскостопие вызывает быструю утомляемость, боли в стопе, судороги икроножных мышц и т. д.

Изменение осанки. Чаще всего проявляется в виде кифозов или сколиозов. Искривления позвоночника тем возможнее, чем в более молодом возрасте возникла необходимость вынужденного положения тела. Предрасполагающими факторами являются рахит и общая мышечная слабость. Большое значение в профпатологии у лиц стоячих профессий имеет варикозное расширение вен на ногах, что происходит вследствие недостаточного оттока крови из венозной сети нижних конечностей, недостаточности венных клапанов, нарушения питания стенок. Обследование колхозников Киевским институтом гигиены труда показало, что из обследованных в 7,1% случаев варикозное расширение нижних конечностей служит причиной к ограничению или потере трудоспособности.

2. Напряжение отдельных органов и систем. Например, воспаление сухожильных влагалищ со скоплением воспалительной жидкости и отложением фибрина вдоль сухожилия - тендовагинит, который встречается в ряде профессий, связанных со значительным тоническим напряжением мышц предплечья и часто повторяющимися движениями пальцев и кисти (плотники, кузнецы, формовщики кирпича, чулочницы, скрипачи и др.). Основные признаки заболевания: боль, хруст в движениях, припухлость вдоль пораженных сухожилий.

Координаторные неврозы, из которых самым частым является невроз пишущих или " писчий спазм" (у бухгалтеров, канцелярских служащих, стенографисток и т. д.). Сначала жалуются на утомляемость и неловкость рук при письме, в дальнейшем возникает напряжение мышц, иногда дрожание и боли, непроизвольное сгибание и разгибание пальцев во время письма.

Люмбаго - боль в поясничной и пояснично-крестцовой области - встречается у представителей профессий, работа которых характеризуется сильным физическим напряжением, особенно при длительном вынужденном положении тела, чаще всего с наклоном вперед. Это заболевание бывает у кузнецов, молотобойцев, грузчиков, плотников, забойщиков и др. Возникновению заболевания (помимо физического напряжения) способствуют и неблагоприятные микроклиматические факторы: низкая температура, резкое ее колебание, повышенная влажность и т. д.

Длительная работа с напряжением аккомодации, усиленная конвергенциямогут способствовать развитию у рабочих близорукости. Последняя встречается у сборщиков мелких деталей, часовщиков, граверов, ювелиров, корректоров, чертежников, наборщиков и др. Характерно, что у представителей одной и той же профессии частота близорукости тем выше, чем труднее для зрения условия труда. Так, если среди обычных наборщиков процент близорукости был 51%, то среди наборщиков по шрифтам восточных языков он составляет 64,1% (Шахбазян). Д. И. Каганович обнаружил резкое возрастание процента близорукости в РУдля швейников (за 2 года на 19,3%), в то время как среди РУ других профилей (слесари, столяры, строители) процент близоруких оставался прежним; это связано с тонкой зрительной работой швейников.

Гипокинези́я - вынужденное уменьшение объема произвольных движений вследствие характера трудовой деятельности; малая подвижность, недостаточная двигательная активность (ДА) человека. Внедрение научно-технического прогресса в производство привело к перераспределению нагрузки с крупных мышечных групп на мелкие мышцы плеча и предплечья и явилось причиной снижения общей ДА на производстве - профессиональной Г. Возникли профессиональные группы, выполняющие работу в малоподвижной рабочей позе. Исследования физического состояния людей «малоподвижных» профессий показало, что физическая работоспособность у них значительно снижена по сравнению с людьми, занимающимися физической культурой и спортом.

Эффективным приемом для определения объема ДА является подсчет количества шагов человека за рабочую смену и за сутки - как в рабочие, так и в выходные дни, а также подсчет энерготрат. Работники «малоподвижных» профессий делают за рабочую смену 2008-2299 шагов, затрачивая при этом 801-879 ккал или 1,79-1,83 ккал/мин. В течение суток в рабочие дни количество шагов составляет 8023-10 193, а в выходные дни 8928-11 590 с энерготратами 2195 ккал и 2698 ккал соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что по объему ДА обследованные лица находятся на нижней границе «нормы», характерной для работников легкого физического труда. Недостаток ДА в рабочие дни не компенсируется в свободное от работы время, в выходные дни.

Г. является одним из факторов риска патологических изменений в организме человека: болезней сердечно-сосудистой системы, ожирения и нарушений опорно-двигательного аппарата. Среди наиболее опасных последствий малой ДА человека выделяют нарушения в сердечно-сосудистой системе. У лиц, работающих в условиях Г., отмечается увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое на 20 %, снижение сократительной функции сердечной мышцы и скорости ее расслабления, ухудшение регуляции сердечного ритма. Адаптация сердца к мышечным нагрузкам происходит преимущественно за счет увеличения ЧСС при сравнительно малом увеличении систолического объема крови, что расценивается как неэкономная реакция, способствующая быстрому истощению функционального резерва сердца и имеющая неблагоприятное прогностическое значение в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

От уровня физической подготовленности (ФП) человека также зависит развитие утомления. В конце рабочей смены отмечаются: увеличение латентного периода простой зрительно-моторной реакции у лиц с высоким и низким уровнем общей физической работоспособности на 7 и 19 % соответственно по сравнению с исходными величинами (до работы); снижение скорости переработки информации - на 10 и 21 %; уменьшение выносливости мышц кисти - на 11 и 27 %; снижение устойчивости ясного видения - на 9 и 16 %. Отмеченные сдвиги физиологических функций на протяжении смены свидетельствуют о развивающемся утомлении организма работника, глубина и степень выраженности которого значительно больше у лиц с низким уровнем ФП.

Профессиональная Г. значительно усугубляет влияние на организм человека др. факторов трудового процесса, напр. нервно-эмоционального напряжения и монотонности. Отрицательные эмоции приобретают выраженную интенсивность и характер стресса. На фоне снижения эмоциональной устойчивости к стрессогенным факторам отрицательные эмоции оказываются труднопереносимыми для человека. Г. в сочетании с высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения может стать причиной срыва адаптационных реакций человека. Одним из эффективных средств увеличения возможности противостоять психо-эмоциональному напряжению должно быть повышение физической активности.

В целях компенсации недостаточной ДА используются:

· комплектация рабочего места эргономичной мебелью;

· производственная гимнастика;

· групповые занятия профилактической направленности в режиме рабочего дня (регламентированные и обеденный перерывы);

· индивидуальные занятия на велотренажерах в режиме рабочего дня и в свободное от работы время;

· групповые занятия восстановительно-профилактической направленности после рабочего дня и в выходные дни;

· самостоятельные занятия - бег, лыжи, плавание и др;

Профилактика

· автоматизация,

· комплексная механизация,

· сокращение рабочего дня,

· соблюдение перерывов в работе,

· профотбор.

120. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Их характеристика и показания к применению.

Средства индивидуальной защиты органов дыхания - необходимая часть соблюдения норм по охране труда на многих предприятиях. Основное назначение средств индивидуальной защиты органов дыхания - защита от вредных воздействий производственной среды, пыли и грязи. Средства индивидуальной защиты органов дыхания широко используются во многих отраслях народного хозяйства: машиностроение, химическая промышленность, металлургия, коммунальное хозяйство. Средства индивидуальной защиты органов дыхания (средства защиты) подразделяются на два вида по типу защитного действия: изолирующие и фильтрующие. Фильтрующие средства индивидуальной защиты органов дыхания очищают воздух, вдыхаемый человеком, от вредных для организма примесей. Изолирующие средства индивидуальной защиты органов дыхания полностью ограждают человека от воздействий окружающей среды.

Виды средств индивидуальной защиты органов дыхания:

Основное назначение средств индивидуальной защиты органов дыхания - защита человека от вредных воздействий производственной среды. К вредным факторам относят:
- твердые аэрозоли, образующиеся при распылении твердых веществ: шлифовка, сверление, распил;
- аэрозоли конденсационные, макроскопические частицы, находящиеся во взвешенном состоянии, образуются при быстром охлаждении нагреваемого металла: литье, сварка;
- аэрозоли жидкие, образующиеся при распылении, представляют смесь вредных веществ;
- газы, обычно невидимы глазу;
- пары, образуются при испарении различных веществ.

121. Основные принципы гигиенической классификации труда.

В основу гигиенической классификации положены наличие и выраженность вредных факторов производственной среды, уровни тяжести и напряженности трудового процесса.

Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях может привести к заболеванию или стойкому снижению работоспособности.

Опасный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях может привести к травме или другому внезапному резкому ухудшению здоровья.

Тяжесть труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность.

Напряженность труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на центральную нервную систему.

Принцип дифференциации условий и характера труда предусматривает степень отклонения параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов и влияния на функциональное состояние и здоровье работающих. По этим показателям выделяются 3 класса условий и характера труда.

I класс -Оптимальные условия и характер труда, при которых исключено неблагоприятное воздействие на здоровье работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности (отсутствие, либо соответствие уровням, принятым в качестве безопасных для работающих).

II класс -Допустимые условия и характер труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудовым процессом, восстанавливаются во время регламентированного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.
III класс -Вредные и опасные условия и характер труда, при которых, вследствие нарушения санитарных норм и правил, возможно воздействие опасных и вредных факторов производственной среды в значениях, превышающих гигиенические нормативы, и психофизиологических факторов трудовой деятельности, вызывающих функциональные изменения организма, которые могут привести к стойкому снижению работоспособности и/или нарушению здоровья работающих.

Выделяются 3 степени вредных и опасных условий и характера труда:

1 степень -условия и характер труда, вызывающие функциональные нарушения, которые при раннем выявлении и после прекращения воздействия носят обратимый характер.

2 степень -условия и характер труда, вызывающие стойкие функциональные нарушения, способствующие росту показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в отдельных случаях, -появлению признаков или легких форм профессиональных заболеваний.

3 степень -условия и характер труда с повышенной опасностью развития профессиональных заболеваний, повышенной заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

При наличии двух или более вредных и опасных производственных факторов и факторов трудовой деятельности условия труда следует оценить по наиболее высокому классу и степени.

Классификация не включает работы, выполняемые в экстремальных условиях, при которых совокупность условий и характера труда создают высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений, увечий, угрозу для жизни. Степень риска при экстремальных условиях труда не может быть охарактеризована количественными показателями вредности, опасности, тяжести и напряженности труда.

122. Физиологические сдвиги в организме при физической работе.

Все виды физических работ совершаются при участии мышц, которые, сокращаясь, совершают работу в физиологическом смысле слова. Пополнение энергии мышц происходит за счёт потребления ими питательных веществ, поступающих постоянно с кровотоком. Этим же кровотоком от мышц уносятся отработанные вещества – продукты окисления. Основным источником энергии является процесс окисления гликогена кислородом, тоже содержащимся в крови. Гликоген – это полисахарид, образованный остатками глюкозы. Он откладывается в цитоплазме клеток печени и мышц. При недостатке в организме глюкозы гликоген под действием ферментов (ускорителей реакций) расщепляется до глюкозы, которая поступает в кровь.

Физические работы принято делить на три группы по степени их тяжести. В основе этого деления лежит потребление кислорода как один из доступных для измерения объективных показателей энергозатрат. В связи с этим различают работы: лёгкие, средней тяжести и тяжёлые.

К лёгким относятся работы, выполняемые сидя, стоя или связанные с ходьбой, но без систематического напряжения, без поднятия и переноса тяжестей. Это работы в швейном производстве, в точном приборостроении и машиностроении, в полиграфии, в связи и т.д.

К категории средней тяжести относятся работы, связанные с постоянной ходьбой и переноской небольших (до 10 кг) тяжестей, и выполняемые стоя. Это работа в механосборочных цехах, в механизированных мартеновских, прокатных, литейных, кузнечных, термических цехах и т.д.

К категории тяжёлых относятся работы, связанные с систематическим физическим напряжением, а также с постоянным передвижением и переноской значительных (более 10 кг) тяжестей. Это кузнечные работы с ручной ковкой, литейные с ручной набивкой и заливкой опок и т.д.

Для увеличения доставки кислорода и питательных веществ, а также для удаления продуктов их окисления сердечно-сосудистая система увеличивает кровоток. Это осуществляется двумя путями: учащением пульса и увеличением объёма каждого сокращения сердца.

Итак, основными физиологическими реакциями организма на физическую работу являются учащение пульса, повышение кровяного давления, учащение дыхания и повышение лёгочной вентиляции, изменение состава крови, увеличение потоотделения. Изменения постепенно нарастают, доходя до определённого уровня, при котором усиленная работа органов и систем уравновешивается с потребностями организма.

По прекращении работы наступает восстановительный период, когда измененные функции постепенно возвращаются к норме. Но продолжительность восстановления различных функций не одинакова: - пульс, давление, частота дыхания и лёгочная вентиляция восстанавливаются за 10-15 минут; - состав крови и др. – за 45-50 минут.

Это вызвано тем, что во время интенсивной работы происходит мобилизация внутренних ресурсов организма, происходит обеднение кислородом и питательными веществами неработающих тканей и органов, а также поглощение запасов самих мышечных клеток, которые за счёт этих внутренних запасов некоторое время могут работать без потребления кислорода (так называемая анаэробная фаза работы мышц). Чтобы пополнить эти запасы во время отдыха, организм продолжает потреблять повышенное количество кислорода.

Если при продолжительной тяжелой работе и при мобилизации всех ресурсов организма доставка необходимого количества кислорода и питательных веществ не обеспечивается, наступает утомление мышц.

Мышцы работают не только, когда человек перемещает тяжести, но и когда удерживает их на месте, или удерживает вес собственного тела или отдельных его частей (туловища, рук, головы). В связи с этим основными показателями тяжести трудового процесса являются: - физическая динамическая нагрузка; - масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную; - стереотипные рабочие движения; - статическая нагрузка; - рабочая поза; - наклоны корпуса, перемещение в пространстве.

Вынужденное и тем более неудобное положение тела, даже в случае лёгкой работы, может приводить к быстрому утомлению, т.к. статическая нагрузка на одни и те же группы мышц более утомительна. Рабочая поза может быть свободная, неудобная, фиксированная и вынужденная. К свободным позам относятся удобные позы сидя, с возможностью изменения рабочего положения тела или его частей. Фиксированная рабочая поза – невозможность изменения взаимного положения различных частей тела относительно друг друга. Подобные позы встречаются при выполнении работ, связанных с необходимостью в процессе работы различать мелкие объекты. Наиболее жёстко фиксированы рабочие позы у представителей тех профессий, которым приходится выполнять свои основные производственные операции с использованием оптических увеличительных приборов – луп и микроскопов. К неудобным рабочим позам относятся позы с большим наклоном или поворотом туловища, с поднятыми выше уровня плеч руками, с неудобным размещением нижних конечностей. К вынужденным позам относятся рабочие позы лёжа, на коленях, на корточках и т.д.

Физиологи выделяют несколько стадий в процессе работы: - в начале работоспособность нарастает (врабатываемость); - достигнув максимума, производительность труда держится на этом уровне более или менее длительное время (стабильная работа); - затем наступает постепенное снижение работоспособности (утомление).

Организация кратковременных перерывов в конце максимума работоспособности, снижает утомляемость и повышает общую производительность труда.

123. Работоспособность. Классическая кривая работоспособности, ее участки.

Эффективность трудовой деятельности во многом определяется работоспособностью организма.

Работоспособность - величина функциональных возможностей организма человека, характеризуется количеством и качеством работы, выполняемой за определенное время.

Физиологи установили, что работоспособность - величина переменная и связано это с изменениями характера протекания физиологических и психических функций в организме. Высокая работоспособность при любом виде деятельности обеспечивается только в том случае, когда трудовой ритм совпадает с естественной периодичностью суточного ритма физиологических функций организма.

Работоспособность человека в течение рабочей смены характеризуется фазным развитием. Основные фазы работоспособности следующие:

· врабатывание или нарастающая работоспособность, в течение которой происходит перестройка физиологических функций от предшествующего вида деятельности человека к производственной. В зависимости от характера труда и индивидуальных особенностей эта фаза длится от нескольких минут до 1,5 часов;

· устойчивая высокая работоспособность, характеризующаяся тем, что в организме человека устанавливается относительная стабильность или даже некоторое снижение напряженности физиологических функций. Это состояние сочетается с высокими трудовыми показателями (увеличение выработки, уменьшение брака, снижение затрат рабочего времени на выполнение операций, сокращение простоев оборудования, ошибочных действий). В зависимости от степени тяжести труда фаза устойчивой работоспособности может удерживаться в течение 2–2,5 и более часов;

· развитие утомления и связанное с этим падение работоспособности, которое длится от нескольких минут до 1–1,5 часов и характеризуется ухудшением функционального состояния организма и показателей его трудовой деятельности.

Динамика работоспособности за смену графически представляет собой кривую, нарастающую в первые часы, проходящую затем на достигнутом высоком уровне и убывающую к обеденному перерыву. Описанные фазы работоспособности повторяются и после перерыва. При этом фаза врабатывания протекает быстрее, а фаза устойчивой работоспособности ниже по уровню и менее длительная, чем до обеденного перерыва. Во второй половине смены снижение работоспособности наступает раньше и развивается сильнее в связи с более глубоким утомлением.

Для динамики работоспособности человека на протяжении суток, недели характерна та же закономерность, что и для работоспособности в течение смены. В различное время суток организм человека по-разному реагирует на физическую и нервно-психическую нагрузку. В соответствии с суточным циклом работоспособности наивысший ее уровень отмечается в утренние и дневные часы: с 8 до 12 часов первой половины дня и с 14 до 16 часов второй. В вечерние часы работоспо-собность понижается, достигая своего минимума ночью.

В течение недели работоспособность человека не является стабильной величиной, а подвержена определенным изменениям. В первые дни недели работоспособность постепенно увеличивается в связи с постепенным вхождением в работу. Достигая наивысшего уровня на третий день, работоспособность постепенно снижается, резко падая к последнему дню рабочей недели.

Режимы труда и отдыха должны учитывать особенности изменения работоспособности. Если время работы будет совпадать с периодами наивысшей работоспособности, то работник сможет выполнить максимум работы при минимальном расходовании энергии и минимальном утомлении.

124. Утомление, переутомление, теории утомления, профилактика утомления.

Утомление - временное состояние органа или целого организма, характеризующееся снижением его работоспособности в результате длительной или чрезмерной нагрузки. Утомление возникает в результате тор­можения в двигательном центре коры головного мозга. Также определен­ную роль играет накопление кислых продуктов обмена в мышцах, нару­шение обмена веществ в сердце и мозге, гипогликемия, под влиянием которых нарушается нормальное течение нервных процессов.

Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда - 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ) и 1,1,2-трих-лорэтилен (ТХЭ).
Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий. Трихлорэтилен в промышленности используется в качестве растворителя жиров, для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды; применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.
Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Все эти соединения, являясь жидкостями с характерным запахом, «сладковатыми» на вкус, плохо растворимыми в воде, представляют собой высоколи- пофильные летучие вещества. При нагревании практически все хлорированные углеводороды могут образовывать фосген. Общность химико-физических свойств, в конечном счете, определя
ет и сходство токсического действия этих ксенобиотиков. Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четыреххлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.
Трихлорэтилен быстро всасывается из легких, желудочно-кишечного тракта. При поступлении через дыхательные пути он всасывается чрезвычайно быстро и легко проникает в мозг, вызывая наркоз в течение короткого времени. При устранении источника поступления трихлорэтилена наркоз 1 стадии заканчивается через 2-3 мин. Даже I стадия наркоза, по сути, является отравлением, поскольку в этот период повышается чувствительность к адренергическому влиянию, что может вызвать аритмию сокращений сердца. При более глубоком наркозе, особенно при достижении IV стадии (передозировке), выход из наркоза затягивается. В случае приема трихлорэтилена внутрь всасывание и проявление токсических эффектов наступает значительно позже и зависит от принятой дозы. Его максимальная концентрация в крови наблюдается через 30 мин - 1 ч и при острых пероральных отравлениях обнаруживается в крови в течение 10-15 ч.
Механизм типичен для всех наркотических средств жирного ряда и состоит в адсорбции их молекул на поверхности мембран клеток и органелл во многих органах, в частности в мозге, что ведет к обратимому торможению спонтанной активности нейронов и проявляется в виде наркоза. При увеличении концентрации происходит глубокая дезорганизация биохимических процессов в клетках и переход к состоянию сначала паранекроза, а затем некроза. Фактически смерть наступает раньше из-за паралича дыхательного центра или острой сердечной недостаточности в результате резко выраженной аритмии и коллапса.
При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное - из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2-4 ч, через 6-8 ч отмечается резкое ее снижение в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в неизмененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.
Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3-4 ч с момента приема яда, а через 6-8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях богатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых - начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов - через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.
При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20-40 мл, а трихлорэтилена - 80-100 мл.
Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа. Наркотическая концентрация ТХЭ составляет 65-125 мкг/мл.
Патогенез отравлений хлорированными углеводородами.
Особенностью всех хлорированных углеводородов является то, что при любых путях поступления, особенно ингаляционном, хлорированные углеводороды быстро всасываются в кровь. Через 6 ч 70% яда уже не определяется в кровяном русле и фиксировано в тканях.
Распределяются хлорированные углеводороды в организме неравномерно, накопление токсикантов происходит в тканях, богатых липидами (мозг, надпочечники, подкожная жировая клетчатка, сальник, печень, почки и др.). Максимальную концентрацию токсиканта в печени наблюдают в течение 24 ч.
Биотрансформация хлорированных углеводородов происходит преимущественно в печени и осуществляется за счет функционирования монооксигеназных систем гладкого эндоплазмати- ческого ретикулума и сопряженных с ними реакций конъюгации, в основном с восстановленным
глутатионом. При приеме высоких доз хлорированных углеводородов запасы глутатиона быстро истощаются.
Общей закономерностью является образование в процессе биотрансформации водорастворимых продуктов, которые в дальнейшем выделяются с мочой. Неизмененные фракции ксенобиотиков экскретируются преимущественно через легкие и желудочно-кишечный тракт.
Хлорированные углеводороды реализуют свой токсический потенциал различными механизмами в различных органах-мишенях. Упрощенно эти механизмы могут подразделяться на непосредственное действие исходного вещества на органы-мишени (неспецифическое, неэлектролитное действие) и действие молекул, возникших в ходе биотрансформации (специфическое действие).
Неспецифическое действие свойственно всем представителям этой группы и обусловлено действием целой молекулы вещества, которое реализуется благодаря липофильным свойствам ксенобиотиков. Эти свойства определяют наркотическое действие яда, снижение сократительной способности миокарда, гемолиз. Причиной расстройства сердечной деятельности может быть не только прямое токсическое действие, но и повышение чувствительности к адреналину и норадре- налину. При отравлении веществами с преимущественно неэлектролитным действием (из рассматриваемых здесь к ним относится трихлорэтилен) на первое место в патогенезе и клинической картине интоксикации выходят нарушения функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания. Поражения почек и печени наблюдаются редко.
Специфическое (электролитное) действие ядов связано с токсификацией (летальным распадом) исходных соединений в процессе биотрансформации с образованием более токсичных водорастворимых продуктов. Так, четыреххлористый углерод в клетках печени под действием ферментативных систем эндоплазматического ретикулума (при участии цитохрома Р-450) подвергается восстановительному дехлорированию с образованием свободных радикалов: СС14 = СС1з" + С1" , из которых самой высокой активностью обладает трихлорметильный радикал (СС1з"). Последний обладает не только прямым повреждающим свойством, но и стимулирует перекисное окисление липидов, нарушая тем самым структуру и функцию мембран. Кроме того, при окислительном распаде ЧХУ образуется фосген, обладающий алкилирующими свойствами.
При биотрансформации трихлорэтилена также образуются продукты, обладающие более высокой токсичностью - три- и дихлоруксусные кислоты, оксиацетилэтанол амин, а возможно, и трихлорэтиленоксид, оказывающий алкилирующее действие.
Токсическое действие дихлорэтана связано также с продуктами его биотрансформации. Так, в процессе дехлорирования образуется 1-хлорэтанол, который при участии алкоголь- и аль- дегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. Естественный путь детоксикации дихлорэтана в организме, как и других рассматриваемых углеводородов, - это реакция с восстановленным глутатионом в печени; в результате образуются малотоксичные меркаптуровые кислоты, однако один из промежуточных продуктов - полуиприт способен оказывать алкилирующее действие. Метаболиты дихлорэтана обладают высокой активностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию. Наибольшей токсичностью обладает, по-видимому, монохлоруксусная кислота, которая, блокируя акониттрансферазу, дезорганизует работу цикла трикарбоновых кислот.
Токсичные метаболиты хлорорганических соединений путем алкилирования и (или) стимуляции перекисного окисления липидов повреждают плазматические и внутриклеточные мембраны и запускают, судя по всему, кальциевый механизм гибели клеток. Внутриклеточное накопление кальция блокирует митохондриальное окислительное фосфорилирование, лабилизует лизо- сомальные мембраны, активирует находящиеся в лизосомах эндопротеазы, обладающие аутопро- теолитическими свойствами. Следствием этих изменений, а также расстройств липидного обмена (увеличение количества липидов, поступающих в клетку и угнетение их выведения), являются дистрофические (преимущественно жировая дистрофия) и некротические поражения клеток.
Указанные механизмы (неэлектролитное и электролитное действие токсиканта) являются первичными, реализующимися уже в токсико-генной стадии интоксикации. Они вызывают изменения в различных органах и тканях, приводят к серьезным расстройствам гомеостаза (метаболическому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляционным сдвигам и т. д.), формированию
ряда вторичных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных нарушений дыхания, острой недостаточности паренхиматозных органов и т. д.).
Важное место в патогенезе интоксикаций хлорорганическими соединениями занимают расстройства гемодинамики, особенно экзотоксический шок, - следствие резкого увеличения проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови в интерстиций, развитием истинной гиповолемии, централизацией кровообращения, периферической вазоконстрикцией, гемоконцентрацией, агрегацией форменных элементов, значительными нарушениями микроциркуляции, углубляющими гипоксию тканей и нарушения гомеостаза.
Описанные выше нарушения на определенном этапе формирования экзотоксического шока приводят к выраженным изменениям реологических свойств крови с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).
В соматогенной стадии интоксикации главное место занимают поражения паренхиматозных органов - печени и почек. Дистрофические и некротические изменения в клетках этих органов сопровождаются нарушением всех основных функций печени - синтетической, детоксика- ционной, регулирующей все основные виды межуточного обмена, и почек - выделения воды, электролитов, азотистых шлаков, регуляции гемопоэза, артериального давления. Эти метаболические нарушения, а также продукты деструкции собственно паренхиматозных органов являются основой формирования вторичной эндогенной интоксикации, нередко с проявлениями полиор- ганной недостаточности, которая сама по себе приводит к нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, способствует развитию осложнений, в том числе инфекционных.
Клиническая картина острых отравлений хлорированными углеводородами
Отравления хлорорганическими соединениями характеризуются поражением ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, поэтому в клинической картине острых интоксикаций этими ядами принято выделять следующие основные синдромы: токсической энцефалопатии, нарушений дыхания и кровообращения, токсической ге- пато- и нефропатии, гастроинтестинальных расстройств.
Наличие тех или иных синдромов и их выраженность зависят от физико-химических особенностей яда, пути поступления, дозы, исходного состояния отравленного. Так, например, острые ингаляционные (и ингаляционно-перкутанные) отравления хлорированными углеводородами протекают несколько легче, чем пероральные. Для них характерно более выраженное наркотическое действие и менее тяжелые поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже развивается экзотоксический шок и коагулопатия.
В клиническом течении острых пероральных отравлений хлорированными углеводородами различают периоды начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтестинальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов и выздоровления.
Клиническая картина начальной стадии интоксикации хлорированными углеводородами связана с явлениями острого гастроэнтероколита и наркотическим действием токсиканта.
При приеме яда per os у пострадавших уже после короткого латентного периода, длящегося в зависимости от тяжести интоксикации от нескольких минут до 1-2 ч, появляются слюнотечение, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, головокружение. Через несколько часов присоединяются симптомы острого энтерита (энтероколита), характеризующиеся болями в мезо- и гипогастрии, повторным или многократным жидким хлопьевидным стулом, нередко с примесью крови (а при сочетании с синдромом ДВС - кровотечениями), явлениями обезвоживания.
Проявления токсической энцефалопатии развиваются у всех отравленных хлорированными углеводородами и начинают прогрессировать практически одновременно с симптомами повреждения органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее ярко в клинической картине интоксикаций проявляются нарушения сознания и психических функций, которые характеризуются как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцинациями, делирием), так и угнетения (оглушенностью, вплоть до сопора и комы при тяжелых отравлениях). Одним из частых осложнений тяжелых интоксикаций является судорожный синдром.
В начальном периоде отравления хлорорганическими соединениями выделяют первичную кому, обусловленную наркотическим действием яда (в первые минуты и часы), и вторичную, раз
вивающуюся на высоте экзотоксического шока. Продолжительность первичной комы обычно не превышает нескольких часов. Для нее характерны расширение зрачков, отсутствие болевой чувствительности при сохраненных рефлексах, гипертонус мышц, нарушение дыхания и кровообращения, запах яда в выдыхаемом воздухе.
Наркотическое действие хлорированных углеводородов, приводящее к угнетению сознания, является причиной расстройств дыхания в начальном периоде интоксикации, в тяжелых случаях проявляющегося острой дыхательной недостаточностью по центральному типу вследствие угнетения дыхательного центра (редкое дыхание, патологические ритмы, апноэ). Кроме этого причиной нарушения дыхания могут быть аспирационно-обтурационные процессы (западение корня языка, аспирация рвотных масс, носоглоточной слизи и т. д.). На фоне экзотоксического шока возможно формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых с клинической картиной отека легких и типичной рентгенологической картиной.
Экзотоксический шок, первичный токсикогенный коллапс являются наиболее частыми нарушениями кровообращения при отравлениях хлорорганическими соединениями тяжелой степени в начальном периоде интоксикации. При выраженном психомоторном возбуждении вначале может наблюдаться гипертензивный синдром.
Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсиканта вследствие нарушения регуляции сосудодвигательного центра, проявляется резким падением артериального давления и плохо поддается терапии.
Хлорированные углеводороды также обладают непосредственным кардиотоксическим действием, что может стать причиной внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.
Развитие экзотоксического шока может сопровождаться ДВС-синдромом. Его первая, ги- перкоагуляционная фаза, характерная для начального периода интоксикации, обычно кратковременна, маскируется картиной шока и нередко не диагностируется. О развитии этой фазы свидетельствует быстрое тромбирование сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, гиперкоагуляция, выявляемая с помощью коагуляционных тестов, снижение уровня тромбоцитов, а паракоагу- ляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) слабо положительны.
При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с клонико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперкинезом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «относительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и развитием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз.
Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул), на этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фиб- ринолиза - основных причин смерти пострадавших в 1-2-е сутки отравления.
Для второй стадии коагулопатии (прогрессирующей) характерна кажущаяся нормализация свертывания, однако результаты исследований выявляют разнонаправленные изменения, характерные как для гипо-, так и для гиперкоагуляции. Тромбоцитопения более выражена. Показатели паракоагуляционных тестов отчетливо положительны, содержание фибриногена снижено, фибринолиз активирован. В третьей стадии (выраженной гипокоагуляции) имеются симптомы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, кровотечения различной локализации). Прогрессивно снижаются количество тромбоцитов, уровень фибриногена, показатели протромбинового комплекса, уровень антитромбина III; фибринолиз выражен, повышена концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Па- ракоагуляционные тесты слабо положительны или отрицательны. В этой фазе нередко причиной смерти становятся профузные кровотечения.
Если больной не погибает в ранние сроки отравления, то на 2-3-й сутки интоксикация вступает в соматогенную стадию, когда на первое место выходят проявления печеночной и почечной недостаточности, миокардиодистрофии, желудочно-кишечные расстройства, инфекционные осложнения.
Тяжесть состояния в соматогенном периоде интоксикации определяется повреждением паренхиматозных органов - печени и почек. Токсическая гепатопатия - типичное проявление
интоксикации хлорированными углеводородами - развивается обычно на 2-3-й сутки после воздействия яда (в ранний соматогенный период) и является следствием гепатотоксического действия продуктов метаболизма исходных токсикантов.
По способности вызывать повреждение печени хлорированные углеводороды можно расположить в ряд в порядке уменьшения их гепатотоксического потенциала: четыреххлористый углерод ^ дихлорэтан ^ трихлорэтилен. Морфологическим субстратом токсической гепатопатии является жировая дистрофия с центролобулярными некрозами, которые в дальнейшем распространяются на всю дольку.
Гепатопатия в результате воздействия хлорированных углеводородов характеризуется развитием синдрома цитолиза, холестаза и острой печеночно-клеточной недостаточности. Клинически повреждение печени проявляется ее увеличением и болезненностью, иктеричностью склер, желтухой, явлениями общей интоксикации, лихорадкой, геморрагическим синдромом и в далеко зашедших случаях - асцитом, печеночным запахом и печеночной энцефалопатией. Указанные выше клинические изменения не являются специфичными для печеночно-клеточной недостаточности, холестаза или цитолиза и оценивать их можно только во взаимосвязи с биохимическими нарушениями.
Острая печеночно-клеточная недостаточность характеризуется нарушением синтетической и детоксикационной функции печени. Биохимическими показателями, свидетельствующими о нарушении синтетической функции, являются снижение концентрации альбумина, холестерина, факторов свертывающей системы (особенно протромбина), активности холинэстеразы плазмы.
О нарушении метаболических, детоксикационных процессов при повреждении ткани печени свидетельствует увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина, жирных кислот с короткой цепью, ацетона, аммиака. По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности прогрессирует геморрагический синдром, желтуха, возможно развитие печеночной комы.
Холестатический синдром проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина и отмечается приблизительно в 50% случаев отравления.
Желтуха по механизму своего образования является печеночноклеточной и развивается быстро. Скорость нарастания билирубинемии (за счет его прямой фракции) обычно отражает как скорость прогрессирования повреждения печени, так и снижение желчевыделительной функции.
Для цитолитического синдрома характерно увеличение активности аминотрансфераз - аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фруктозо-1-
фосфатальдолазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели цитолиза могут значительно опережать клинические проявления гепатопатии, изменяясь уже в первые часы интоксикации.
В развитии острого токсического повреждения печени при отравлениях хлорированными углеводородами можно проследить стадийность течения. Для первой фазы (24-72 ч) характерно появление цитолитического синдрома, желтухи и клинических признаков повреждения печени (гепатомегалия, болезненность в правом подреберье), а для второй (48-72 ч) - печеночной недостаточности, выраженной желтухи, геморрагических проявлений и присоединение почечной недостаточности.
Токсическая нефропатия при отравлении хлорированными углеводородами развивается одновременно с поражением печени или через несколько дней, что приводит к развитию гепаторенального синдрома (печеночно-почечной недостаточности) и значительно утяжеляет течение интоксикации. Нарушения функции почек развиваются обычно на 1-3-й сутки отравления, однако в некоторых случаях наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфузии органа при экзотоксическом шоке.
Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. Поражения почек характеризуются преимущественно гид- ропической дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых случаях с не- фронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и трихлорэтиленом преобладают явления белковой и жировой дистрофии. Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а также вторичным нарушением перфузии, временной гипоксией органа, расстройствами кислотно-основного и водноэлектролитного состояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функциональных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляющуюся ОПН.
Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным и кратковременным мочевым синдромом, незначительным снижением клубочковой фильтрации, при сохраненной концентрационной и азотовыделительной функции.
При нефропатии средней степени наблюдаются более выраженные изменения состава мочи длительностью до 2-3 нед, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креатинина при неизмененных других показателях азотистого обмена.
Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие острого тубулярного или кортикального некроза.
У всех больных с выраженной клинической картиной отравления хлорированными углеводородами отмечаются изменения в кислотно-основном состоянии крови - развивается метаболический ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с дыхательным ацидозом.
На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние повреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть следствием синдрома «влажного легкого» в олиго-анурической стадии ОПН, гемоди- намического отека легких на фоне дистрофии миокарда, сливной пневмонии.
Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими процессами (гипоксией, снижением коронарного кровотока, шоком и т. д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему может способствовать избыточная инфузионная терапия.
Также возможно развитие острого панкреатита, невритов периферических нервов.
Большую опасность для отравленного в этот период представляют инфекционные осложнения. Наиболее частым из них является пневмония, развивающаяся практически у всех тяжело- отравленных. Их развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром, нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловливает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процесса.
Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, средние и тяжелые. Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсические нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.
При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэнтерита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомоторное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I-II степени.
Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксиче- ским шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II-III степени.
Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.
Особенности клинических проявлений при отравлениях различными хлорированными углеводородами.
Касаясь особенностей течения отравлений различными хлорированными углеводородами, необходимо отметить, что при интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3-5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).
К особенностям течения отравлений трихлорэтиленом, вне зависимости от путей поступления яда, относится выраженное, по сравнению с другими хлорированными углеводородами, наркотическое и кардиотоксическое действие при незначительном или умеренном поражении паренхиматозных органов (хотя в наиболее тяжелых случаях возможно развитие острой печеночно
почечной недостаточности). Кардиотоксическое действие клинически проявляется болями в области сердца, тахикардией, экстрасистолией и другими расстройствами вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушения сердечного ритма у отравленных трихлорэтиленом могут сохраняться и в стадии реконвалесценции. В литературе описаны случаи их внезапной смерти.
Характерным также считается поражение чувствительных ветвей тройничного нерва (ги- пестезия кожи лица, передних отделов языка, подавление рефлексов со слизистой оболочки, нарушение вкусовой и обонятельной чувствительности). В ряде случаев могут поражаться и другие нервы, а также ЦНС.
Некоторые особенности отличают интоксикацию четыреххлористым углеродом. Клиническая картина ингаляционных отравлений им в существенной мере зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе и экспозиции. Так, при ингаляции низких концентраций четыреххлористого углерода (ингаляционно-перкутанных отравлениях) начальные клинические проявления интоксикации могут ограничиваться незначительными катаральными, диспепсическими, мозжечковыми и астеническими расстройствами. Кратковременная ингаляция высоких концентраций вызывает быстрое развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Время от воздействия яда до развития клинической картины интоксикации в этих случаях может колебаться от нескольких минут до 2-5 сут. В дальнейшем развиваются катаральные явления, напоминающие ОРВИ (першение в горле, озноб, лихорадка), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, понос, рвота), нередки психические расстройства, а через 1 - 2 дня - симптомы поражения печени и почек.
Особенностью ингаляционных (ингаляционно-перкутанных) отравлений четыреххлористым углеродом является закономерное развитие острой печеночно-почечной недостаточности в конце первой - начале второй недели отравления.
Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами
Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клиникоинструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки общей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсико-инфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, токсическую ангину с гломеру- лонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.
В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда - в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен - 2-3-х сут. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда - наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности - капля тонет в пробирке с водой.
Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочей, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.
Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количественное определение токсичного агента в биосредах больного.
Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.
При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50-70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2-3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7-10 дней по 10-15 г 3-4 раза в день.
Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Нецелесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорбирующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желудка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.
Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстракорпоральной детоксикации - гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2-4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150- 200 мл/мин, ее объем - не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.
Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного действия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6-12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозможным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20-25 объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.
Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорированных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции недостаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целесообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.
Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятельного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.
Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамнестические сведе

К группе хлорированных углеводородов относятся четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан, хлорэтан, трихлорэтилен и др. Они представляют собой летучие жидкости и газы. Хорошо раство­ряются в жирах и плохо - в воде.

Хлорированные углеводороды широко применяются при органиче­ском синтезе, а также в различных отраслях промышленности в качестве органических растворителей, диэлектриков.

Поступают в организм ингаляционным путем, а также через кожные покровы. Выделяются через дыхательные пути, почками, молочными железами. В организме накапливаются в липоидосодержащих тканях.

Хлорированные углеводороды обладают:

1. Гепатотропным действием - непосредственно влияют на мито­хондрии печеночных клеток, угнетая окислительные и обменные процессы в них.

2. Наркотическим действием

3. Раздражающим действием

Острое отравление в легких случаях характеризуется наркотиче­ским (слабость, тошнота) и раздражающим действием. В тяжелых случаях присоединяются явления токсического гепатита, миокардита, геморраги­ческий синдром, нарушение функции центральной и периферической нервной системы и др.

Для хронического отравления характерен астеновегетативный син­дром, начальные явления токсического гепатита.

116. Окись углерода, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека.

Окись углерода является наиболее распространенным промышлен­ным ядом и встречается везде, где имеются процессы неполного сгорания углерода. Опасность отравления рабочих СО существует в доменных, мартеновских, кузнечных, литейных, термических цехах, при работе на автотранспорте (выхлопные газы содержат значительные количества СО), на химических предприятиях, где оксид углерода является сырьем (синтез фосгена, аммиака, метилового спирта и др.)

Оксид углерода поступает в организм ингаляционным путем, быстро проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь, связывается с Fe + гемоглобина, образуя стойкое соединение - карбоксигемоглобин, который не способен выполнять нормальные функции, в результате чего развивается гипоксемия. Сродство СО к гемоглобину в 300 раз выше, чем у кислорода. Кроме того, СО взаимодействует с миоглобином, закисной формой цитохромоксидазы и другими медь- и железосодержащими фер­ментами, в связи с чем нарушается снабжение мышц кислородом.

Отравление оксидом углерода может протекать в острой и хрониче­ской форме. При остром отравлении и очень высокой концентрации СО отмечается потеря сознания, судороги и смерть (молниеносная фор­ма). В более легких случаях (замедленная форма) выделяют три степени тяжести клинической картины:

I. Легкая степень. Сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, слабость, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота. Наблюдается повы­шение давления, расширение зрачков, потеря ориентации во времени и пространстве, эйфория. Содержание НЬСО в крови 10-30 %.

II. Средняя степень. Симптомы резко усиливаются, сознание затемнено, характерна выраженная сонливость, слабость, апатия. Кожные покро­вы и слизистые приобретают багровый оттенок, одышка усиливается, АД падает, развивается эйфория. Содержание НЬСО в крови 30-50 %.

III. Тяжелая степень. Характерны потеря сознания, утрата рефлексов, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги клонического и тонического характера, дыхание Чейн-Стокса. Содержание НЬСО в крови 50-70 %.

При хроническом отравлении СО страдает преимущественно ЦНС, что проявляется головной болью, головокружениями, раздражительно­стью, бессонницей и тд. Также могут возникать тошнота, снижение аппе­тита, сердцебиения и др.

Профилактика отравления оксидом углерода включает в себя:

1. Технологические меры - обеспечение автоматизации и герметизации производственных процессов, не допускающих попадания СО в рабо­чую зону.

прежде всего оборудование производ­ственных помещений эффективной приточно-вытяжной вентиляцией, установление систем контроля за содержанием газа в воздухе произ­водственных помещений и тд.

3. Гигиеническое нормирование - установление и соблюдение ПДК СО в воздухе производственных помещений (20 мг/м).

4. Лечебно-профилактические мероприятия - проведение предваритель­ных и периодических медицинских осмотров.

117. Свинец, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека

Свинец используется в аккумуляторном и полиграфическом произ­водстве, при добыче руд, в производстве свинцовых изделий и красок и др. Помимо собственно свинца опасны и его соединения (оксиды свинца).

Свинец поступает в организм преимущественно через дыхательные пути в виде свинцовых паров. Также возможен пероральный путь при заглатывании свинцовой пыли. Выделяется свинец и его соединения через ЖКТ и почками, а также молочными и слюнными железами.

Свинец является кумулятивным ядом, он накапливается в костях и внутренних органах в виде нерастворимого трифосфата свинца. По сво­ему токсическому действию свинец относится к политропным ядам, по­ражает центральную и периферическую нервную систему, сердечно­сосудистую систему, систему крови, внутренние органы (ЖКТ, печень и др.)

В производственных условиях встречаются только хронические от­равления свинцом.

Одним из ранних проявлений свинцового отравления является свин­цовая кайма на деснах - серовато-лиловая полоска, появляющаяся на деснах в результате образования сернистого водорода при соединении свинца с сероводородом.

Со стороны системы крови наблюдается анемия, которая может со­провождаться гемолитической желтухой. В эритроцитах обнаруживается базофильная зернистость.

Поражение ЖКТ проявляется снижением аппетита, упорными запо­рами, появлением мучительных схваткообразных болей (кишечные коли­ки) вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечника.

В ряде случаев поражается нервная система, что проявляется в виде парезов, реже параличей. В тяжелых случаях могут возникать явления энцефалопатии. Поражение печени проявляется токсическим гепатитом, гемолитической желтухой.

Диагностическое значение имеет повышение содержания свинца в моче (выше 0.1 мг/л), крови, наличие эритроцитов с базофильной зерни­стостью, выделение с мочой и калом гематопорфирина.

Профилактика отравления свинцом включает в себя:

1. Технологические меры - по возможности исключение свинца из произ­водственного процесса и замена его другими веществами, обеспечение автоматизации производственного процесса и тд.

2. Санитарно-технические меры - оборудование производственных по­мещений эффективной приточно-вытяжной вентиляцией, тщательная уборка помещений и тд.

3. Гигиеническое нормирование - установление и соблюдение ПДК. Со­держание свинца и его соединений в воздухе производственных поме­щений не должно превышать 0.01 мг/м.

4. Рабочие снабжаются спецодеждой, которую нельзя уносить домой и которая систематически стирается. После работы обязателен прием душа.

5. Лечебно-профилактические мероприятия - проведение предваритель­ных и периодических медицинских осмотров, в которых обязательно участие терапевта и невропатолога, лабораторные исследования крови и мочи. На производствах, где применятся свинец, запрещен труд женщин и подростков.

118. Ртуть, как фактор производственной вредности. Принципы профилактики неблагоприятного воздействия на организм человека.

Ртуть является жидким металлом, испаряется при температуре 0°С. Пары значительно тяжелее воздуха. Ртуть в промышленности применяет­ся при изготовлении приборов, ламп дневного света, ртутных выпрямите­лей, барометров, термометров и тд. Также ртуть используется в химиче­ской, фармацевтической промышленности.

В организм пары ртути попадают ингаляционным путем, а также через кожу. В виде солей ртуть попадает в организм через ЖКТ. Выделя­ется слюнными, потовыми, молочными железами. Ртуть образует в орга­низме депо в костном мозге, печени, почках.

Острое отравление может возникнуть при концентрации паров ртути в воздухе более 0.015 мг/л и проявляется в первую очередь симпто­мами со стороны ЖКТ. Характерна тошнота, рвота, металлический вкус во рту, гиперсаливация, стоматит, явления колита. Также характерно поражение почек, печени.

При хроническом отравлении сначала появляются неспецифиче­ские симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, сонливость, ослабление памяти, быстрая утомляемость, астеновегетативный синдром, нарушение работы эндокринных желез, нарушение менст­руального цикла у женщин.

Хроническое отравление характеризуется преимущественным пора­жением ЦНС. На начальных этапах поражение нервной системы проявля­ется в виде тремора, который начинается с дрожания пальцев, а затем переходит на ноги, губы язык и все тело, усиливается при волнении, движении, попытке писать. В более тяжелых случаях наблюдаются изме­нения со стороны психики: больной раздражителен, вспыльчив, он то возбужден, то пуглив, то болезненно застенчив {ртутный эретизм). При хроническом отравлении также характерны нарушения со стороны ЖКТ: ртутные стоматиты, гингивиты, образование ртутной каймы на деснах, отличающейся от свинцовой синеватым цветом, симптомы гастрита, ко­лита.