Анемия при вич инфекции. Клинический анализ крови при вич какие отклонения. Казанский государственный медицинский университет

Анемия - частый спутник ВИЧ-инфекции. Патология не просто существенно ухудшает качество жизни пациента, но и повышает показатели смертности. Чаще всего это нормацитарная нормохромная форма, характеризующаяся аккумуляцией железа в мягких тканях организма. При этом показатель гемоглобина в крови оказывается значительно пониженным.

Причины развития анемии при ВИЧ-инфекции

К факторам, способствующим падению показателей гемоглобина крови у ВИЧ-инфицированного, медицина относит:

снижение общего количества CD4+ клеток ниже 200/мкл;

потеря (значительная) веса;

наличие бактериальной пневмонии в прошлом;

кандидозное воспаление полости рта;

высокий уровень вирусной нагрузки;

прием зидовудина;

лихорадочные состояния;

принадлежность к женскому полу;

анамнез СПИДа.

Чтобы не пропустить начало формирования анемического состояния, пациентам с ВИЧ необходим постоянный мониторинг содержания гемоглобина крови. При выявлении снижения должно быть назначено проведение дополнительных анализов.

Симптоматика низкого гемоглобина

При снижении гемоглобина крови и формировании анемии, у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается необъяснимая слабость. Дополнительным признаком стоит назвать ухудшение самочувствия в целом.

Как лечить анемию у ВИЧ-инфицированных?

Для устранения патологического состояния может применяться высокоактивная антиретровирусная терапия (аббревиатура ВААРТ). Методика представляет собою один из вариантов терапии анемического состояния (и не только) при ВИЧ-инфекции, сочетающий прием трех - четырех лекарственных препаратов одновременно. Эффект от ВААРТ при анемии фиксируется после проведения полугодичного курса.

Следующим препаратом, который может быть назначен, становится эритропоэтин. Средство получило хорошие рекомендации от медиков при устранении анемии, вызванной следующими состояниями:

при подавлении функциональных возможностей костного мозга;

инфекционными/воспалительными процессами, протекающими в хроническом формате;

приемом препарата зидовудин, а также медикаментозных средств из категории противоопухолевой химиотерапии.

Эритропоэтин назначается для подкожного введения. При расчете дозировки используется формула: 100…200 мк на каждый килограмм веса пациента.

Схема применения - трижды в неделю. После восстановления уровня эритроцитов назначается поддерживающая терапия - уколы ставятся один раз в течение двух недель.

www.zppp.saharniy-diabet.com

Виды анемии: симптомы и лечение

Человеческий организм довольно уязвим для различных болезней. Вопросы о том, что такое анемия, симптомы и лечение этого недуга, задаются довольно часто. Низкий уровень гемоглобина в крови является довольно неприятным явлением, которое может серьезно осложнить полноценную жизнедеятельность человека. Гемоглобин представляет собой сложное органическое соединение белка с молекулами железа. Это вещество отвечает за доставку кислорода, захваченного в легких, ко всем частям тела. Лечение анемий различного происхождения является отдельным направлением в современной медицине. Для того, чтобы знать, как лечить анемию, необходимо разобраться в механизме возникновения этого недуга в организме.

Причины появления анемии

Снижение уровня красных клеток в крови не может произойти без влияния существенных внутренних и внешних факторов.

Причины снижения уровня гемоглобина могут быть следующие:

Кровотечения. Они могут быть явными и скрытыми. К явным кровопотерям относится такие кровопотери, источник которых можно определить без проведения исследований. Это могут быть продолжительные выделения у женщин в период критических дней, кровотечения во время и после проведения хирургических операций. Внешний геморрой, в свою очередь, может сопровождаться обильными потерями крови. Скрытые кровотечения характерны для желудочно-кишечного тракта. Анемия у женщин встречается чаще, чем у мужчин, вследствие их анатомического и репродуктивного строения.
Наследственность. Анемией может болеть довольно большое количество близких родственников. Против генного фактора противостоять довольно сложно.
Хронические и инфекционные заболевания, которые влияют на срок жизни эритроцитов. Глисты в кишечнике активно поглощают витамин В-12, который служит для образования гемоглобина.
Сдача крови. После донорского забора крови, у пациента значительно снижается ее объем и качество. Для выработки достаточного количества гемоглобина требуется определенное время.
Нерационально питание. Подобная причина больше присуща для растущего детского организма. Но, при нехватке достаточных средств у взрослых, они не в состоянии обеспечить свой организм необходимым количеством питательной пищи.

В результате этих факторов возникает анемия, которая имеет такие степени:

Легкая, при которой уровень гемоглобина составляет от 90 г до 110 г на один литр крови.
Средняя. Подобный показатель находится в диапазоне 70-90 г/л.
Тяжелая. Она представляет серьезную угрозу для здоровья, так как содержание гемоглобина меньше 70 г/л.

Зная основные предпосылки, которые вызывают заболевание, нетрудно понять, почему возникают довольно специфические и разнообразные симптомы.

Признаки возникновения анемии

Понижение уровня гемоглобина в крови вызывает определенные изменения в процессах, протекающих в организме, и в поведении больного. В зависимости от вида анемии, они могут выражаться симптомами общего характера или чисто специфическими.

Общие симптомы анемии бывают такие:

апатия и недомогание;

общая слабость;

повышенная утомляемость;

накатывающая дурнота;

учащенный пульс;

постоянная головная боль;

повышенная температура;

внезапные обмороки;

повышенная ломкость ногтей и волос, появление седины;

изменение вкусовых качеств и обоняния.

При продолжении снижения уровня гемоглобина в крови, появляются такие признаки анемии:

пересыхание языка и его покраснение;

пожелтение кожи;

пропадание аппетита;

нарушение в работе кишечника (понос или запоры);

рассеянность;

провалы в памяти;

бессонница;

изменение нормального цвета кожи на землистый;

пересыхание глотки, которое приводит к возникновению трудностей при глотании пережеванной пищи.

Дальнейшее прогрессирование заболевания вызывает такие симптомы:

кровь в моче и кале;

понижение функциональности мышц, что приводит к непроизвольному мочеиспусканию и дефекации;

отечность и потеря чувствительности конечностей;

снижение умственных способностей;

потеря равновесия при ходьбе;

снижение иммунитета, что приводит к постоянным инфекционным заболеваниям;

язвы в уголках рта, которые не заживают, несмотря на все усилия.

Последним симптомом, который указывает на анемию, является сильное потемнение мочи, связанное с увеличенным выводом из организма отмерших эритроцитов.

При обнаружении подобных синдромов необходимо обращаться за медицинской помощью. Промедление может иметь фатальные последствия.

По природе возникновения анемия у мужчин и женщин является последствием одного или нескольких заболеваний. Исходя из этого, проводится воздействие на причину снижения гемоглобина, чтобы избавиться от последствий болезни. Определить предпосылки появления недуга можно, только проведя комплексное обследование.

Диагностика проводится такими способами:

Обследование у специалиста. В ходе личной беседы доктор может установить основные данные о ходе течения болезни: срок начала заболевания, основные его симптомы и возможные причины. Внешний телесный осмотр позволит установить степень поражения организма.
Проведение анализа крови. Результаты анализа укажут на уровень гемоглобина в крови, размер эритроцитов и количество ретикулоцитов. Также определяется уровень концентрации в крови железа.
Фиброгастроскопия. Эта процедура, связанная с введением в желудочно-кишечный тракт зонда, дает возможность выявить наличие очагов скрытого кровотечения. Ими могут быть язва или гастрит.
Обследование кишечника. С помощью внешнего осмотра и ректороманоскопа, устанавливается состояние толстого и тонкого кишечника. Это позволяет найти патологии и проверить прямую кишку на предмет наличия геморроя.
Рентгенологическое обследование. С помощью введения контрастного вещества, можно выявить любые отклонения в развитии кишечника.
Исследование на аппарате магнитно-резонансной томографии. Трехмерное изображение внутренних органов даст наиболее точную картину состояния пациента.

После проведения специфических обследований проводятся консультации у инфекциониста, онколога, гастроэнтеролога и нефролога. Женщинам обязательно пройти осмотр у гинеколога. При постановке такого диагноза, как анемия лечение назначается комплексное. Нужно быть готовым к тому, что продлится оно довольно долго.

Порядок лечения анемии

Лечение при анемии направляется на нормализацию показателей гемоглобина в крови. Это подразумевает восстановление необходимой концентрации эритроцитов и железа. Но, прежде чем восстанавливать эти жизненно важные показатели, излечиваются все болезни, которые вызвали патологические изменения в организме. Эти процедуры могут включать хирургические операции, прием антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунитет. После того, как будут устранены источники кровотечений и факторы, разрушающие эритроциты, проводится восстановительный курс.

В зависимости от разновидности заболевания, пациенту назначаются такие виды лечения:

При кровотечениях. В случае обильного кровотечения проводится определение его причины, принимаются срочные меры по прекращению потери крови. Потеря гемоглобина может быть компенсирована введением донорской крови. Применяется вливание физиологических жидкостей, препаратов с высоким содержанием железа. Как правило, после заживления ран, концентрация гемоглобина быстро приходит в норму.
При низком уровне эритроцитов. При пониженном уровне образованием эритроцитов пациенту назначаются препараты с содержанием двухвалентного железа. Они хорошо усваиваются организмом. Но такое решение не дает быстрого результата, так как изначально железо впитывается слизистой желудочно-кишечного тракта. При приеме подобных препаратов следует строго следовать рекомендациям врача. Передозировка железа может вызвать тяжелые отравления и проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Не допускается прием подобных препаратов натощак. Их нужно употреблять во время еды. Это позволит избежать неприятных ощущений.
При дефиците витамина В12. Ввести в организм это вещество можно с помощью инъекций, таблеток или назального спрея. Как правило, облегчение, после начала введения витаминных препаратов, наступает довольно быстро. Если организм человека не способен усваивать витамин В12 из продуктов, то ему потребуется постоянные инъекции или прием таблеток на протяжении всей жизни.
При поражении костного мозга. Нарушения в работе костного мозга вызывают многочисленные нарушения в работе многих внутренних органов. Одним из таких последствий может быть анемия. Решением такой проблемы может быть полное переливание крови или пересадка костного мозга от донора.

В случаях, когда все методы лечения оказались безрезультатными, проводится оперативное вмешательство. У больного удаляется селезенка — орган, в котором погибает большое количество эритроцитов.

Профилактика заболевания

Избежать патологического снижения уровня гемоглобина в крови можно, если соблюдать определенные нормы и правила поведения.

Профилактика анемий различного происхождения предполагает выполнение таких процедур:

Регулярные осмотры у специалиста со сдачей анализов. Это поможет выявить рецидив недуга на его ранней стадии. Возможно, потребуется коррекция приема лекарственных препаратов.
Регулярное посещение санаториев. Лечебные процедуры и свежий воздух значительно укрепят организм и сердечно-сосудистую систему.
Избавление от вредных привычек, таких как курение и употребление спиртного. Они негативно влияют на иммунную систему и состав крови.
Рациональное питание. Следует ввести в рацион продукты, богатые витамином В12 и железом. К ним относятся рыба, морепродукты, молоко, устрицы. Довольно много фолиевой кислоты содержится в свежих овощах (капуста, салат, помидоры). Употребление яиц и орехов значительно повысит уровень железа в крови.
Избавление от лишнего веса. Снабжение тела большого объема кровью приводит к большой нагрузке на сердечно-сосудистую систему и снижение качества крови.
Смена места работы. Довольно часто причиной появления анемии являются вредные условия на производстве. Если в организм попадает свинец, то это неизбежно приводит к снижению уровня гемоглобина.
Ведение активного образа жизни. Регулярные прогулки на свежем воздухе способствуют тренировке и укреплению сердечной мышцы и сосудов. В случае рецидива, они легче перенесут повышенную нагрузку.
Регулярный прием профилактических препаратов, предписанных лечащим врачом.
Своевременная реакция на все симптомы, указывающие на скрытые кровотечения. Для остановки открытых кровотечений нужно всегда иметь под рукой необходимые средства. Все члены семьи должны научиться правилам оказания первой помощи при получении открытых ран.

Следует помнить о том, что любое заболевание может вызвать рецидив анемии. Как только появляются первые симптомы, необходимо обращаться за врачебной помощью.

Не следует забывать о многовековом опыте народной медицины. Для увеличения уровня гемоглобина рекомендуется употреблять яблоки, землянику, шиповник и смородину. При сильных кровотечениях при месячных и геморрое, рекомендуется пить настойку из ягод рябины и шиповника, листьев тысячелистника и крапивы. 100 граммов этой жидкости, выпитой 3 раза в день, принесут существенное облегчение.

Анемия не является приговором, согласно которому, человек должен поставить на своей жизни крест. При своевременном обращении к врачу, можно быстро вернуть больного в нормальное состояние.

Правильно проведенное лечение и постоянные профилактические меры, позволят навсегда забыть об этом недуге и прожить долгую, полноценную жизнь.

krovetvorenie.ru

Анемия у ВИЧ-инфицированных лиц

Анемия у ВИЧ-инфицированных может иметь серьёзные последствия, начиная со снижения качества жизни и заканчивая прогрессированием основного заболевания, ухудшением прогноза и выживаемости.

К факторам, ассоциированным с развитием у ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:

анамнез СПИДа;
количество CD4 + клеток <200/мкл;
женский пол;
негроидная раса;
лечение зидовудином;
сниженный индекс массы тела;
бактериальная пневмония в анамнезе;
кандидоз полости рта;
лихорадка.

Наблюдение за 32867 пациентами показало снижение выживаемости при уровне гемоглобина <100 г/л. Рабочей группой по анемии при ВИЧ-инфекции разработаны следующие доказательно-обоснованные рекомендации по выявлению анемии и ведению ВИЧ-инфицированных пациентов:

Мониторирование уровня гемоглобина и опрос для выявления слабости.
При уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин выявить и, по возможности, устранить причины.
Указана необходимость применения высокоактивной антиретровирусной терапии.
Терапия эритропоэтином (EPO) в дозе 40000 ЕД 1 раз в неделю при некоррегируемом уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.
Терапия должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина >130 г/л у мужчин и >120 г/л у женщин.

Комментарии : авторы верно указывают на анемию как на фактор, способствующий развитию слабости у некоторых ВИЧ-инфицированных. Они также указывают на связь анемии с плохим прогнозом, хотя не совсем ясна прямая причинно-следственная связь. Большинство сопутствующих СПИДу состояний также неблагоприятно влияют на прогноз, и явным ограничением описанных выше рекомендаций является отсутствие доказательств изменения прогноза выживаемости при коррекции анемии. В отношении слабости, классически считается, что она развивается при хронической анемии, когда уровень гемоглобина <110 г/л у мужчин и <100 г/л у женщин. При почечной недостаточности руководства рекомендуют начинать терапию эритропоэтином при гемоглобине <120 г/л у мужчин и <110 г/л у женщин.

Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D., Mildvan D., Mitsuyasu R., Saag M;

Anemia in HIV Working Group.

Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies.

Clin Infect Dis 2004; 38: 1454-63

www.antibiotic.ru

Многие хронические заболевания в большинстве случаев могут сопровождаться развитие анемического синдрома. Например, зачастую диагностируется анемия при ХБП – хроническая болезнь почек. Многих пациентов беспокоит важный вопрос: анемия – это рак крови или нет? Можно точно сказать, что анемия – это заболевание крови, которое только может перерасти в рак крови. Именно это причина, по которой стоит начинать медленное лечение и устранение причины развития анемии.

Анемия при миоме матки

Несмотря на то, что миома матки представляет не очень опасное заболевание, эта патология способна приводить к серьезным осложнениям. Анемия при миоме матки – это распространенное состояние, которое вызвано осложнениями. При этом состоянии в значительной мере понижается содержание гемоглобина в красных кровяных клетках. Характерным признаком миомы матки выступает нарушение менструального цикла, которое проявляется длительными и обильными месячными.

Продолжительные менструации способны приводить к потере крови в значительных объемах, что и становится причиной возникновения анемии при миоме матки. В результате падает уровень содержания гемоглобина в крови, а пациент начинает жаловаться на признаки развития анемии. При обильном кровотечении пациентки жалуются на сильную жажду и сухость во рту. При отсутствии необходимого лечения это опасное состояние может окончиться летальным исходом.

Анемия при ревматоидном артрите

Анемический синдром – это частый спутник при ревматоидном артрите. Согласно статистике, анемия при ревматоидном артрите развивается практически у 50% пациентов. Зачастую диагностируется именно хроническое течение заболевания, иногда железодефицитная анемия или анемия при недостатке витамина В12. Намного реже встречается развитие гемолитической или смешанной анемии.

Установлено, какие факторы приводят к развитию анемии при ревматоидном артрите. К ним относятся:

Изменения в метаболизме железа.
Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
В отдельных случаях к появлению анемии приводит токсическое воздействие цитокинов.
Некоторые случаи анемии обусловлены влиянием медикаментов.

Предотвращение появления анемии при ревматоидном артрите заключается главным образом в правильной и адекватной тактике лечения. Только эффективное и успешное лечение основного заболевания способно устранить причину возникновения анемии. Дополнительным методом лечения считается прием железосодержащих препаратов.

Анемия при циррозе печени

Появление анемии при циррозе печени считается распространенным явлением. К появлению анемии приводят различные факторы, которые непосредственно связаны с проблемами печени или эндокринной системы. Устранение анемии и лечебные мероприятия проводятся только при терапии основного заболевания, которое спровоцировало развитие малокровия.

Зачастую наблюдается микроцитарная анемия, которая вызвана следующими факторами: хроническое воспаление печени приводит к портальной гипертензии, возникают случаи венозного кровотечения в области печени, пищевода и желудка. Также заболевание приводит к проблемам в обменном процессе фолиевой кислоты и жизненно важного витамина В12 – все эти причины вызывают падение гемоглобина в крови.

Анемия при гипотиреозе

Практически половина всех больных гипотиреозом может страдать слабовыраженной формой анемии. Провокатором возникновения анемии выступает недостаток гормонов. Активное снижение объема плазмы может маскироваться под снижение общего уровня эритроцитов при гипотиреозе. Встречается также железодефицитная анемия, которая протекает в легкой форме. Гипотиреоз часто вызывает появление атрофического гастрита, и как результат у пациента может присутствовать недостаток железа или витамина В12.

Клинические проявления могут у всех протекать по-разному. Лечебная терапия заключается в назначении тироксина. Длительный прием этого препарата может в значительной мере нормализовать течение всех процессов, а также эффективному лечению. Дополнительно назначается терапия, которая устраняет дефицит железа и витамина В12.

Анемия у больных ВИЧ может приводить к значительному снижению уровня жизни, ухудшению прогноза и выживаемости, а также к серьезным последствиям и прогрессированию заболевания. Существуют некоторые факторы, которые приводят к развитию анемии при данном диагнозе: вирусная нагрузка, пневмония бактериального характера, кандидоз полости рта, лихорадка.

Анемия при ВИЧ инфекции вызывает у пациентов ощущение слабости, ухудшает их общее состояние здоровья. В более тяжелых случаях анемия при ВИЧ становится причиной появления СПИДа. Для скорейшего выявления и лечения анемии пациентам проводят диагностику уровня гемоглобина в крови и необходимые анализы. Затем назначается терапия, которая устраняет все симптомы анемии.

При правильно подобранном и адекватном лечении вполне возможно достичь хорошего результата, устранив заболевание. Однако без необходимых мер и должного лечения, геморрой может привести к развитию серьезных осложнений, среди которых возможна анемия. Поэтому при первых признаках заболевания крайне важно начать своевременное лечение, чтобы не пропустить опасные осложнения. Зачастую частые, даже самые незначительные кровотечения могут привести к развитию вторичной анемии.

Сильные геморроидальные кровотечения становятся причиной появления острой анемии. В этом случае наблюдается резкое снижение количества гемоглобина, которые переносит кислород к тканям. В результате поражаются все внутренние органы из-за недостатка кислорода в организме. Пациенты с такими осложнениями жалуются на повышенную утомляемость, слабость, учащенный пульс. Хроническое течение анемии развивается на протяжение несколько месяцев.

Острая форма сопровождается выделением целых сгустков крови, кожные покровы больного приобретают бледный оттенок, губы становятся синими. При хронической форме у пациента бледнеют только определенные участки тела. Также острая форма сопровождается головокружениями и шумом в ушах. Наблюдаются сухость во рту, учащенное дыхание, частые обмороки, пониженная температура тела. При таком осложнении требуется немедленное вмешательство специалиста.

Гастрит встречается чуть ли не у каждого третьего человека – настолько распространенным является это заболевание. Многие больные на протяжении долгого периода времени живут без необходимого лечения и соблюдения диеты. Однако некоторые формы гастрита могут иметь опасные проявления для здоровья человека. Атрофическая форма гастрита способна вызывать появление такого серьезного осложнения как анемия. Для диагностики может назначаться колоноскопия при анемии для взятия образцов на гистологию.

Любая форма гастрита предрасполагает пациента к появлению анемии. Но при атрофическом гастрите этот признак появляется практически всегда. Отмечаются некоторые причины, по которым возникает дефицит железа в организме больного: несбалансированное питание или нарушение всасывания железа Анемия выдает себя следующими проявлениями: усталость, быстрая утомляемость, проблемы с кожей, волосами и ногтями.

Анемия при онкологических заболеваниях встречается достаточно часто, в особенности после применения химиотерапии. Различают три фактора, вызывающие анемию при онкологии: медленное продуцирование эритроцитов, быстрое разрушение элементов крови или при внутреннем кровотечении. Также все методы лечения рака, будь то химиотерапия или лучевая, довольно негативно сказываются на кроветворении. Часто фиксируются случаи анемии при лейкозах.

Отсутствие аппетита и приступы рвоты приводят к недостатку необходимых элементов и неправильному питанию. Рак груди или легкого вызывают негативное влияние на костный мозг, что вытесняет здоровое вещество. В некоторых случаях иммунная реакция приводит к появлению анемии. Анемия при раке желудка возникают в результате недостатка элементов кроветворения. Любая лечебная терапия должна проводиться только при правильном и здоровом питании.

Анемия при пневмонии

Нормохромная анемия развивается вследствие хронических заболеваний легких. Реакция иммунной системы на собственные здоровые клетки – и есть причина развития анемии в большинстве случаев. Анемия при пневмонии зачастую не требует коррекции. Только в редких случаях встречается анемия из-за лекарственной аллергии. Падение гемоглобина отмечается как умеренное, анемический синдром носит нормохромный характер. При анемии, которая вызвана пневмонией, пациенты жалуются на низкую работоспособность, одышку и шум в ушах.

anemia-malokrovie.ru

Анемия — симптомы и лечение

Анемия – это снижение в крови количества красных телец крови – эритроцитов ниже 4,0х109/л, или снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. Анемия при беременности характеризуется снижением гемоглобина ниже 110 г/л.

Это не самостоятельное заболевание, анемия встречается как синдром при целом ряде заболеваний и приводит к нарушению снабжения кислородом всех органов и тканей организма, что, в свою очередь, провоцирует развитие множества других заболеваний и патологических состояний.

В зависимости от концентрации гемоглобина, принято выделять три степени тяжести малокровия:

анемия 1 степени регистрируется, когда уровень гемоглобина снижается больше, чем на 20% от нормального показателя;
анемия 2 степени характеризуется снижением содержания гемоглобина примерно на 20?40% от нормального уровня;
анемия 3 степени - самая тяжелая форма заболевания, когда гемоглобин снижается больше, чем на 40% от нормального показателя.

Однозначно показать, что у больного - 1 степень или же более тяжелая стадия может только анализ крови.

Что это такое: анемия, то есть малокровие, - это ни что иное, как недостаток в крови гемоглобина. А именно гемоглобин переносит кислород по всем тканям организма. То есть малокровие вызывается именно недостатком кислорода в клетках всех органов и систем.

Характер питания. При недостаточном употреблении железосодержащих продуктов питания может развиться железодефицитная анемия, это более характерном для групп населения, где уже имеется высокий уровень алиментарной анемии;
Нарушение в работе ЖКТ (при нарушениях процесса всасывания). Так как всасывание железа происходит в желудке и верхнем отделе тонкой кишки, при нарушении процесса всасывания, слизистой оболочкой пищеварительного тракта, развивается данное заболевание.
Хроническая кровопотеря (желудочно-кишечных кровотечения, кровотечений из носа, кровохарканья, гематурия, маточные кровотечения). Принадлежит к одной из самых главных причин железодефицитных состояний.

Железодефицитная анемия

Самая распространенная форма анемии. В ее основе лежит нарушение синтеза гемоглобина (переносчика кислорода) вследствие дефицита железа. Она проявляется головокружением, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, одышкой, сердцебиением. Отмечаются сухость кожи, бледность, в углах рта появляются заеды, трещины. Типичными проявлениями бывают ломкость и слоистость ногтей, их по перечная исчерченность.

Апластическая анемия

Это чаще приобретенное острое, подострое или хроническое заболевание системы крови, в основе которого лежит нарушение кроветворной функции костного мозга, а именно резкое снижение его способности вырабатывать клетки крови.

Иногда апластическая анемия начинается остро и быстро развивается. Но чаще болезнь возникает постепенно и не проявляется яркими симптомами довольно длительное время.К симптомам апластической анемии относятся все симптомы, характерные при недостатке эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

В12-дефицитная анемия

Возникает при недостатке в организме витамина В12, который необходим для роста и созревания эритроцитов в костном мозге, а также для правильной работы нервной системы. По этой причине одними из отличительных симптомов В12-дефицитной анемии являются покалывание и онемение в пальцах, шаткая походка.

Гемолиз происходит под воздействием антител. Это могут быть антитела матери, направленные против эритроцитов ребенка при несовместимости ребенка и матери по резус-антигену и гораздо реже по антигенам системы АВО. Антитела против собственных эритроцитов могут быть активными при обычной температуре или только при охлаждении.

Они могут появляться без видимой причины или в связи с фиксацией на эритроцитах чуждых для организма неполных антигенов-гаптенов.

Перечислим основные признаки анемии, которые могут тревожить человека.

бледность кожных покровов;
учащение пульса и дыхания;
быстрая утомляемость;
головная боль;
головокружение;
шум в ушах;
пятна в глазах;
мышечная слабость;
затруднение концентрации внимания;
раздражительность;
вялость;
небольшое повышение температуры.
Среди симптомов анемии ведущими считаются проявления непосредственно связанные с гипоксией. Степень клинических проявлений зависит от выраженности снижения числа гемоглобина.
При лёгкой степени (уровень гемоглобина 115- 90 г/л), могут наблюдаться общая слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания.
При средней (90-70 г/л) больные жалуются на отдышку, учащённое сердцебиение, частую головную боль, нарушение сна, шум в ушах, снижение аппетита, отсутствие полового влечения. Пациенты отличаются бледностью кожных покровов.
В случае тяжёлой степени (гемоглобин менее 70 г/л) развиваются симптомы сердечной недостаточности.

При анемии симптомы во многих случаях себя не проявляют. Обнаружить болезнь можно только при лабораторных исследованиях крови.

Диагностика заболевания

Для того чтобы понять как лечить анемию важно определить ее вид и причину развития. Основным методом диагностики данного заболевания является исследование крови больного.

для мужчин 130-160 грамм на литр крови.
для женщин 120-147 г/л.
для беременных женщин нижняя граница нормы 110г\л.

Естественно, методы лечения анемий коренным образом различаются в зависимости от вида малокровия, вызвавшего ее причины и степени тяжести. Но основной принцип лечения анемии любого вида один — необходимо бороться с причиной, вызвавшей понижение гемоглобина.

При анемии, вызванной потерей крови, надо как можно быстрее остановить кровотечение. При большой кровопотере, угрожающей жизни, применяют переливание донорской крови.
При железодефицитной анемии надо употреблять продукты, богатые железом, витамином B12 и фолиевой кислотой (они улучшают усвоение железа и процессы кроветворения), врач может также назначить лекарственные препараты, содержащие эти вещества. Часто эффективны оказываются народные средства.
При анемии, спровоцированной инфекционными заболеваниями и интоксикацией, необходимо лечить основное заболевание, проведение неотложных мер по детоксикации организма.

В случае анемии, немаловажным условием для лечения является здоровый образ жизни - правильное сбалансированное питание, чередование нагрузок и отдыха. Необходимо так же избегать контакта с химическими или отравляющими веществами и нефтепродуктами.

Важной составляющей лечения является диета с продуктами, богатыми веществами и микроэлементами, которые необходимы для процесса кроветворения. Какие продукты нужно кушать при малокровии у ребенка и взрослого человека? Вот список:

мясо, колбасы;
субпродукты - особенно печень;
рыба;
яичные желтки;
продукты из цельнозерновой муки;
семена - тыквы, подсолнечника, кунжута;
орехи - особенно фисташки;
шпинат, капуста, брюссельская капуста, фенхель, листья петрушки;
свекла;
черная смородина;
ростки, зародыши пшеницы;
абрикосы, чернослив, инжир, финики;

Следует избегать употребления напитков, содержащих кофеин (например, чая, кофе, колы), особенно во время еды, т.к. кофеин мешает всасыванию железа.

Препараты железа при анемии

Препараты железа при малокровии куда более эффективны. Всасываемость данного микроэлемента в пищеварительном тракте из препаратов железа в 15-20 раз выше, чем из продуктов питания.

Это позволяет результативно применять препараты железа при анемии: быстрее поднять гемоглобин, восстановить запасы железа, устранить общую слабость, быструю утомляемость и другие симптомы.

Ферретаб композит (0154г фумарата железа и 0.0005г фолиевой кислоты). Дополнительно желателен прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,2-0,3г).
Сорбифер дурулес (0,32 г сульфата железа и 0,06г витамина С) выпускается в драже суточная дозировка в зависимости от степени анемии 2-3 раза в сутки.
Тотема – выпускается во флаконах по 10 миллилитров,содержание элементов ткое же как и в сорбифере. Применяется внутрь, может разводится водой, возможно назначение его при непереносимости таблетированных форм железа. Суточная доза 1- 2 приема.
Фенюльс (0,15г, сульфата железа, 0,05г витамина С,витамины В2, В6,0,005г пантотената кальция.
Витамин В12 в ампулах по1 мл 0,02% и 0,05%.
Фолиевая кислота в таблетках по 1мг.
Ампульные препараты железа, для введения внутримышечно и внутривенно продаются только по рецепту и требуют проведения инъекций только в стационарных условиях из за высокой частоты аллергических реакций на эти препараты.

Нельзя принимать препараты железа совместно с лекарственными средствами, снижающими их всасывание: Левомицитин, Препараты кальция, Тетрациклины, Антациды. Как правило, препараты железа назначают до еды, если в лекарственном средстве нет витамина С, то требуется дополнительный прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,2-0.3г.

Для каждого пациента специально рассчитывается суточная потребность в железе, а также длительность курса лечения, учитывается всасывание конкретного назначаемого препарата и содержание железа в нем. Обычно назначаются длительные курсы лечения, в течение 1,5-2 месяцев принимаются лечебные дозы, а в последующие 2-3 месяца — профилактические.

Железодефицитная анемия, не вылеченная на ранней стадии, может иметь тяжелые последствия. Тяжелая степень переходит в сердечную недостаточность, соединенную с тахикардией, отеками, пониженным артериальным давлением. Иногда люди попадают в больницу с резкой потерей сознания, причиной которой является недолеченная, либо не выявленная вовремя анемия.

Поэтому, если вы заподозрили у себя данный недуг или склонны к низкому гемоглобину, то стоит раз в три месяца сдавать контрольный анализ крови.

simptomy-lechenie.net

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

Анемия это нехватка гемоглобина. Гемоглобин это протеин (белок) красных кровяных телец. Он переносит кислород из легких в остальной организм.

Анемия может вызывать апатию, нехватку дыхания и головокружение. Люди с анемией не чувствуют себя так же хорошо, как люди с нормальным уровнем гемоглобина. Им тяжелее работать. Это называется «ухудшение качества жизни».

Уровень гемоглобина измеряется как часть общего анализа крови. См. информационный листок 121 для большей информации об этих лабораторных тестах. Гемоглобин измеряется в граммах на децилитр, количество в определенном образце крови.

Анемия определяется уровнем гемоглобина. Большинство врачей согласны с тем, что уровень гемоглобина ниже 6,5 показывает анемию, угрожающую жизни. Нормальный уровень гемоглобина - по меньшей мере, 12 у женщин и 14 у мужчин.

У женщин более низкий уровень гемоглобина. То же самое можно сказать о стариках и очень молодых людях. У африканцев наблюдается большее количество случаев анемии, чем в других этнических группах.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

Костный мозг производит красные кровяные тельца. Этот процесс требует наличия железа, витамина В12 и фолиевой кислоты (витамина В6). Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. Эритропоэтин это гормон, вырабатываемый почками.

Анемия может быть вызвана тем, что организм вырабатывает недостаточное количество красных кровяных телец. Также это может быть вызвано их разрушением, гибелью. Несколько факторов могут вызывать анемию:

Нехватка железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Нехватка фолиевой кислоты может вызвать мегалобластическую анемию, при которой красные кровяные тельца становятся большими но бледными (см. информационный листок 121).

Повреждения костного мозга или почек

Потеря крови в связи с внутренним кровотечением или менструальным циклом у женщин.

Разрушение красных кровяных телец (гемолитическая анемия)

ВИЧ — инфекция может вызывать анемию. Также это могут делать и оппортунистические инфекции (см. информационный листок 500) т.н. ВИЧ-ассоциированные заболевания. Многие препараты широко применяющиеся для лечения ВИЧ и связанных с ним заболеваний могут вызывать анемию.

Раньше анемия была гораздо более распространена. У более чем 80% людей с диагнозом СПИД была та или иная степень анемии. У людей, с более развитой ВИЧ - инфекцией или низким уровнем CD4 клеток, наблюдались более высокие уровни анемии.

Уровень анемии начал снижаться, когда люди стали применять комбинированную антиретровирусную терапию (АРВТ). Тяжелые формы анемии стали редки. Однако, АРВТ не уничтожила анемию. Было проведено большое исследование, которое показало что около 46% пациентов имели мягкую или среднюю формы анемии, после года приема АРВТ.

Несколько факторов связаны с повышенной степенью анемии среди людей с ВИЧ:

Низкий уровень CD4 клеток (см. информационный листок 124)

Прием АЗТ (Ретровир, информационный листок 411)

ВИЧ быстрее прогрессирует в людях с диагнозом анемия. Этот показатель примерно в пять раз больше среди людей с анемией, по сравнению с теми, у кого ее нет. Анемия также связана с высоким риском смерти. Лечение анемии, по имеющимся сведениям, исключает такие риски.

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

Способ лечения анемии зависит от причины ее возникновения.

Во-первых, лечат все хронические кровотечения. Это может быть внутреннее кровотечение, геморрой или даже частое носовое кровотечение.

Прекращается прием, или снижается доза препарата, вызывающего анемию

Эти методы могут не сработать. Например, невозможно будет прекратить принимать все лекарства, вызывающие анемию. Есть два дополнительных метода лечения -это инъекции эритропоэтина и переливание крови.

Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. В 1985 году, ученые нашли способ производить синтетический эритропоэтин. Он вводится подкожно, обычно раз в неделю. Наиболее известные брэнд эритропоэтина -это Прокрит (Procrit®).

Большое исследование среди ЛЖВ выявило, что инъекции эритропоэтина понижают риск смерти. Переливание крови же, как кажется, увеличивает его. В связи с такими рисками, переливания крови редко используют для лечения анемии.

Переливание крови ранее было единственным способом лечения тяжелых форм анемии. Однако, переливание может вызвать инфекцию и подавить иммунную систему. Переливание, как кажется, вызывает быстрое прогрессирование ВИЧ и увеличивает риск смерти у пациентов с ВИЧ.

Анемия повышает утомляемость и при ней люди чувствуют себя плохо. Она увеличивает риск прогрессирования заболевания и смерти. Она может быть вызвана ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями. Многие препараты использующиеся для лечения ВИЧ и ассоциированных с ним заболеваний также могут вызывать анемию.

Анемия всегда была проблемой для людей с ВИЧ/СПИД. Количество серьезных, тяжелых случаев анемии невероятно снизилось, когда люди начали использовать АРВТ. Однако, почти у половины ЛЖВ все ещё наблюдается мягкая или средняя форма анемии.

Лечение анемии улучшает здоровье и выживаемость ЛЖВ. Лечение кровотечений, нехватки железа, или витаминов -это первые шаги. Если возможно, необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих анемию. Если необходимо, пациент должен получать лечение эритропоэтином, или в крайне редких случаях, переливание крови.

Показатели метаболизма железаопределены у86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение уровня сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина. В соответствии с модифицированным алгоритмом G.Weiss у 30,2% пациентов со сниженным коэффициентом насыщения трансферрина диагностирована железодефицитная анемия, у 58,5% пациентов - анемия хронического заболевания (АХЗ), у 11,3% больных - сочетанный вариант анемии. Доля АХЗ была наиболее значимой у пациентов с высокой вирусной нагрузкой и клинико-лабораторными признаками иммуносупрессии. Антиретровирусная терапия сопряжена с улучшением показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания.

Anemia of chronic disease and HIV-infection

Indicators of iron metabolism are defined in 86 HIV-infected patients with anemia. At 51.2 and 61.6% of patients, respectively, showed a reduction in serum iron and transferrin saturation ratio. In accordance with the modified algorithm G. Weiss in 30.2% of patients with a reduced rate of transferrin saturation diagnosed with iron deficiency anemia, with 58.5% of patients - anemia of chronic disease (ACD), in 11.3% of patients - combines option anemia. The share of ACD was most significant in patients with high viral load and clinical and laboratory evidence of immunosuppression. Antiretroviral therapy involves improvements in hemoglobin in all patients with anemia of chronic disease.

Анемия, являясь частым спутником ВИЧ-инфекции, ассоциирована с повышением заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, а также с ухудшением показателей качества жизни . Ранее нами было установлено, что медиана времени ее развития с момента диагностики ВИЧ-инфекции составляет4 г. 156 дней . Как известно, самой частой причиной анемии в популяции является дефицит железа. Соответственно, самым «популярным» методом лечения анемии является назначение препаратов железа, которое, зачастую, практикуется даже без лабораторной оценки статуса железа. В то же время у больных с анемией на фоне многих хронических заболеваний (в частности, патологии почек, онкологических заболеваний) ведущую роль играет т.н. анемия хронического заболевания (АХЗ) . Для АХЗ, так же как и для железодефицитной анемии (ЖДА), типичны изменения метаболизма железа. Однако связаны они не с дефицитом, а с перераспределением его в организме, характеризующимся в данном случае нормальным или даже избыточным накоплением железа в тканях на фоне низкого содержания в крови . Назначение в такой ситуации препаратов железа бесполезно, а с учетом их возможных побочных эффектов (дистрофия слизистой ЖКТ, высокий риск развития тяжелых, генерализованных бактериальных инфекций, гемосидероз и пр.) даже опасно для жизни больного.

Цель нашего исследования - оценить долю и значимость АХЗ в структуре анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией для совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Пациенты и методы. Обследованы 86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. Факт наличия анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин . Мужчины составили 52,3% обследованных, женщины - 47,7%. Практически у равного числа пациентов зарегистрирована на момент обследования бессимптомная стадия и стадии вторичных заболеваний 4а и 4б (классификация В.И. Покровского,2001 г.). Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (наблюдались у 30,2% пациентов) и различные формы туберкулеза (18,6%).

Использовались биохимические методы определения концентрации сывороточного железа (СЖ) (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX» ), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (тест-система Total iron-binding capacity, RANDOX ), а также методы ИФА для количественного определения уровня ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и растворимых рецепторов трансферрина (РРТ) (реактив Human sTfR ELISA, BioVendor ). Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) высчитывался как отношение СЖ к ОЖСС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

Результаты исследования и их обсуждение

У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение СЖ и КНТ ниже нормы, свидетельствующее о высокой распространенности дефицита функционального (сывороточного) железа в популяции ВИЧ-инфицированных. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ был применен модифицированный нами алгоритм Guenter Weiss , 2005 .

Изменения диагностического алгоритма заключались в следующем:

2) Авторы методики определяли отношение концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина только у пациентов с уровнем ферритина 30-100 нг/мл, тогда как пациенты с уровнем ферритина более 100 нг/мл автоматически были отнесены ими в группу страдающих АХЗ. У наших же пациентов с показателями ферритина выше 100 нг/мл наблюдались несомненные клинико-анамнестические и лабораторные признаки ЖДА (проявления геморрагического синдрома, крайне низкие показатели сывороточного железа и пр.). В связи с этим во избежание диагностической ошибки мы расширили показания для определения РРТ, включив в исследуемую группу всех пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл.

3) При использовании оригинального алгоритма на последнем этапе из диагностического поиска «выпадают» пациенты с показателями отношения концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина от 1 до 2. В связи с этим, мы сочли возможным использовать пограничные показатели «менее 1,5» и, соответственно, «более 1,5» вместо традиционно используемых - «менее 1» и «более 2».

Итоговый диагностический алгоритм анемий выглядел следующим образом (рисунок 1):

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения анемии

Из рисунка видно, что КНТ менее 0,2 был выявлен нами у 53 пациентов (62% пациентов исследуемой группы). У всех этих пациентов было проведено определение уровня ферритина. Показатель его концентрации менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов; им был выставлен диагноз железодефицитной анемии, подтвержденный также другими клинико-лабораторными данными. У всех этих пациентов за исключением двоих, получающих зидовудин или ставудин, наблюдались выраженные микроцитоз и гипохромия, т.е., признаки, характерные для ЖДА (одним из побочных эффектов зидовудина и ставудина является, как известно, макроцитоз эритроцитов). Кроме того, семеро больных этой группы имели анамнестические и клинические признаки геморрагического синдрома (в т.ч., у двух - кровотечения из трофических язв, у двух женщин - дисфункциональные маточные кровотечения, у одного пациента - рецидивирующие кровотечения из геморроидальных вен, у одного - частые и обильные носовые кровотечения и у одного - кишечное кровотечение).

У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина, при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у шестерых.

В результате пациенты с уровнем КНТ менее 0,2 «разделились» на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них сочетанного варианта болезни (ЖДА+АХЗ). Таким образом, в нашей выборке анемия хронического заболевания является преобладающей у ВИЧ-инфицированных пациентов с показателями КНТ менее 0,2.

Мы попытались установить возможную связь разных видов анемии в группах пациентов с гендерными, клиническими и лабораторными различиями. Корреляция изучаемых показателей с полом заболевших не выявлена. Чаще всего АХЗ диагностировалась в группе больных с легкой степенью анемии (показатели Нb≥90 г/л) - у 65,7% пациентов, тогда как нарастание ее тяжести (снижение уровня Нb ниже 90 г/л) ассоциировалось с уменьшением доли больных с АХЗ до 44,4% и, соответственно, с увеличением доли пациентов с ЖДА.

Свою самостоятельную роль в генезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции могут играть как сам вирус и оппортунистические патогены, напрямую воздействующие на процессы созревания и разрушения эритроцитов, так и образующиеся в процессе болезни провоспалительные цитокины .

Мы проанализировали частоту АХЗ и ЖДА в подгруппах пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки и иммуносупрессии (таблица 1).

Таблица 1.

Анемия и показатели активности инфекционного процесса у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией

Обращает на себя внимание рост удельного веса АХЗ с увеличением вирусной нагрузки и с усугублением иммуносупрессии. В подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии (СD4≥500) самым частым вариантом анемии является ЖДА (табл. 1). В подгруппе с умеренной и выраженной иммуносупрессией (СD4<500) чаще регистрировалась АХЗ.

Таблица 2.

Вид анемии у больных с различными оппортунистическими инфекциями

Из таблицы 2 видно, что у пациентов с развернутой клиникой оппортунистических инфекций АХЗ встречалась значительно чаще, чем ЖДА.

C учетом той роли, которую играет вирус иммунодефицита человека в патогенезе АХЗ, мы проанализировали влияние антиретровирусной терапии (АРВТ) на динамику показателей гемоглобина пациентов с «изолированной» анемией хронического заболевания, а также при ее сочетании с ЖДА (37 человек).

По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена на рисунке 2.

Рисунок 2.

Из рисунка видно, что назначение АРВТ больным с анемией хронического заболевания ассоциируется с динамичным ростом уровня гемоглобина. Статистически значимое повышение уровня гемоглобина в группе зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии. На фоне АРВТ анемия разрешилась у семи пациентов (46,7%). У оставшихся 8 пациентов анемия на фоне приема АРВТ не купировалась, тем не менее, у всех отмечена положительная динамика уровня гемоглобина. Интересно, что все пациенты с нормализацией гемоглобина на фоне АРВТ получали зидовудин или ставудин - препараты, считающиеся потенциально токсичными для костного мозга.

Заключение

Проведенное исследование позволило продемонстрировать доминирующую значимость АХЗ в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных с низким уровнем КНТ. Развитие анемии хронического заболевания обусловлено как прямым цитопатогенным эффектом самого ВИЧ на процессы эритропоэза, так и опосредованным воздействием цитокинов, образующихся в ходе развития болезни, в т.ч. на фоне различных оппортунистических инфекций. В связи с этим эмпирическое назначение препаратов железа возможно только у пациентов с уровнем КНТ менее 0,2 и ферритина менее 30 нг/мл. Во всех остальных случаях для решения вопроса о проведении такого рода терапии необходимо определение соотношения РРТ/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных с уровнем CD 4 -лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с симптомокомплексом оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с лабораторными и/или клиническими признаками глубокой иммуносупрессии.

АРВТ, несмотря на свою потенциальную гемотоксичность, способствует улучшению показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания, в связи с чем может рассматриваться как основной метод лечения анемии хронического заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Г.Р. Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Республиканский центр по борьбе и профилактике со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ, г.Казань

Хасанова Гульшат Рашатовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций

Литература:
1. Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS. Arch Intern Med 2005; 165: 2229-2236.
2. Степанова Е.Ю., Хасанова Г.Р., Анохин В.А., Биккинина О.И., Головин Е.В. Вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. - Инфекционные болезни 2010; 8 (3): 9-12.
3. Locatelli F., Andrulli S., Memoli B. et al. Nutritional-inflammation status and resistance to erythropoietin therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006; 2: 991-998.
4. Rizzo J.D., Lichtin A.E., Woolf S.H. et al. Use of epoetin in payients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American society of clinical oncology and the American society of hematology. J Clin Oncol 2002; 20: 4083-4107.
5. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. New Engl J Med 2005; 352: 1011-1023.
6. Zon L.I., Arkin C., Groopman J.E. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV). Semin Hematol 1988; 25: 208-219.
7. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Inv 2004; 113 (9): 1271-1276.

Причины развития анемии при ВИЧ-инфекции

К факторам, способствующим падению показателей гемоглобина крови у ВИЧ-инфицированного, медицина относит:

снижение общего количества CD4+ клеток ниже 200/мкл;
потеря (значительная) веса;
наличие бактериальной пневмонии в прошлом;
кандидозное воспаление полости рта;
высокий уровень вирусной нагрузки;
прием зидовудина;
принадлежность к женскому полу;
негроидная раса;
анамнез СПИДа.

Симптоматика низкого гемоглобина

Как лечить анемию у ВИЧ-инфицированных?

при подавлении функциональных возможностей костного мозга;
инфекционными/воспалительными процессами, протекающими в хроническом формате;
приемом препарата зидовудин, а также медикаментозных средств из категории противоопухолевой химиотерапии.

«ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. МИКРОБИОЛОГИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УДК 616.155:612.017 Л. А. Горыня1, В. И. Мазуров1, В. Б. Мусатов2 АНЕМИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. ПАТОГЕНЕЗ...»

2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 2

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. МИКРОБИОЛОГИЯ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УДК 616.155:612.017

Л. А. Горыня1, В. И. Мазуров1, В. Б. Мусатов2

АНЕМИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ПАТОГЕНЕЗ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9 Анемия широко распространена у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе у больных на стадии СПИДа. Наличие анемии снижает качество жизни, отягощает течение основной патологии и создает угрозу преждевременной смерти пациентов. В основе развития анемии лежит нарушение метаболизма железа. Патогенетические факторы анемии включают собственно вирус иммунодефицита человека, оппортунистические инфекции, антиретровирусную терапию.

В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов наряду с применением гемотрансфузий, лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз, и антиретровирусной терапии предлагается использовать железосодержащие препараты внутривенно. Комбинированная тактика лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией существенно улучшает эффективность проводимой терапии. Библиогр. 38 назв. Табл. 1.

Ключевые слова: анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, железодефицитная анемия, анемия хронического воспаления, гепсидин, эритропоэтин, железосодержащие препараты.

ANEMIA IN PATIENTS WITH HIV AND AIDS. PATHOGENESIS AND MODERN THERAPEUTIC

STRATEGY

antiretroviral therapy are encouraged to use iron supplements intravenously. A combined approach for the management of HIV-infected patients with anemia significantly improves the effectiveness of therapy. Refs 38. Table 1.

Keywords: anemia in patients with HIV and with AIDS, iron deficiency anemia, anemia in chronic process, hepcidin, the metabolism of iron in the body, erythropoietin, antiretroviral therapy, intravenous iron drugs.

На протяжении последних тридцати лет одной из наиболее серьезных проблем, стоящих перед современной системой общественного здравоохранения, является ВИЧ-инфекция. В мире насчитывается более 33 миллионов людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в Санкт-Петербурге зарегистрировано около 50 тысяч ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство экспертов считают, что в реальности численность данной категории больных в мире в 2–3 раза выше .

Одной из актуальных проблем в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе больных на стадии СПИДа, является анемия. Анемия определяется как клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина (Нb), эритроцитов и гематокрита в единице объема крови . Распространенность анемии у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), варьирует, по разным данным, от 30% - у пациентов на бессимптомной стадии заболевания - до 80–90% - у больных на стадии СПИДа . Частота регистрации анемии в ВИЧ-популяции зависит от географического региона, особенностей течения эпидемии, стадии заболевания, уровня жизни населения, характера питания, национальных традиций, доступности антиретровирусной терапии (АРВТ) и других факторов. У ряда больных увеличение риска развития анемии на фоне усугубляющейся иммуносупрессии может быть связано с оппортунистическими инфекциями и опухолями .

До применения АРВТ у ЛЖВ на всех стадиях заболевания анемия встречается достаточно часто. По данным исследований, анемия, длящаяся в течение года, отмечалась у 37% ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа и уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, у 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4-клеток ниже 200 кл/мкл при отсутствии специфичных для СПИДа клинических проявлений) и у 3,2% ЛЖВ без каких-либо проявлений заболевания. Важным является тот факт, что средний уровень CD4клеток у пациентов с анемией не отличается от такового у больных без анемии .

По данным многоцентрового исследования под руководством J. D. Lundgren, анемия наряду с уровнем CD4-клеток, вирусной нагрузкой и клиническими проявлениями СПИДа является самостоятельным фактором прогрессирования заболевания. Выраженная анемия (Hb менее 80 г/л) в 7 раз увеличивает его риск .

Анемия отрицательно влияет на качество жизни и является независимым фактором увеличения относительного риска смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов . Данные, полученные при анализе 32 тысяч историй болезни, свидетельствуют, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией и уровнем СD4-клеток менее 200 кл/мкл относительный риск смерти в 1,58 раза выше по сравнению с анемизированными пациентами с уровнем СD4-клеток более 200 кл/мкл. Среди последней категории пациентов относительный риск смерти в 2,48 раза выше по сравнению с аналогичной группой пациентов без анемии. У пациентов с рецидивирующей анемией риск смерти нарастает и увеличивается в 2,7 раза по сравнению с лицами, у которых анемия протекает стабильно. Напротив, установлено, что риск смерти снижается у пациентов, которым удалось восстановить показатели эритроцитов и гемоглобина .

Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов является важной медико-социальной проблемой, требующей дальнейшего изучения ее эпидемиологии, этиологии, патогенеза и влияния на течение основного заболевания. Требуют уточнения вопросы профилактики и совершенствования подходов к терапии данной патологии.

Физиологический обмен железа в организме. Подавляющее большинство анемий связано с нарушениями обмена железа в организме. В норме обмен железа (Fe) в организме (его поглощение клетками, опосредованное рецепторами трансферрина; формирование внутриклеточных запасов в виде ферритина; включение в состав гемма) зависит от его содержания в клетке и регулируется на молекулярном уровне . Чувствительные к железу регуляторные элементы находятся в 5-концевых нетранслируемых областях мРНК ферритина и мРНК аминолевулинатсинтетазы и в 3-концевой нетранслируемой области мРНК рецептора трансферрина.

Обмен Fe в организме включает в себя следующие этапы:

1. Всасывание гемового и негемового Fe:

Превращение Fe (III) пищи в Fe (II) и проникновение его в энтероцит, - Fe (II) в энтероците превращается в Fe (III), - базолатеральную мембрану энтероцита Fe (III) покидает в сопровождении базолатеральных транспортеров железа - гефестина (он является гомологом церулоплазмина) и ферропортина - белка, участвующего помимо энтероцитов в элиминации железа из депо: макрофагов, клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), и в меньшей степени из гепатоцитов. Функция ферропортина регулируется белком гепсидином, что, в свою очередь, оказывает влияние на возможность выхода в кровь железа из энтероцитов и/или из депо .

Гемовое железо проникает через апикальную мембрану энтероцита с помощью белка - переносчика гемма-1 (heme carrier protein-1) - и переносится через базолатеральную мембрану энтероцита в кровь с помощью белка гаптоглобина. Белок гепсидин не влияет на метаболизм гемового железа.

Всосавшееся Fe на 95% используется для синтеза гемма, его оставшаяся часть депонируется .

2. Следующий этап заключается в присоединении железа к белку-переносчику трансферрину с последующей его транспортировкой к клеткам, имеющим трансферриновый рецептор (ТфР). До 80% таких рецепторов сосредоточено на клетках - предшественницах гемопоэза. Часть ТфР в виде мономеров поступает в кровь, образуя растворимые ТфР, способные связывать трансферрин. В норме их концентрация составляет не более 5,6 мг/л .

3. На поверхности клеток - предшественниц гемопоэза образуется трансферриновый комплекс, представляющий из себя железо, трансферрин и трансферриновый рецептор, которые путем интернализации проходят в цитоплазму этих клеток.

В последующем трансферрин возвращается в кровь, ТфР - в мембрану клетки. Железо, высвобожденное из данной связи, участвует в процессе гемопоэза, в результате которого синтезируется Hb .

4. В гемопоэзе важная роль отводится активатору гемопоэза - эритропоэтину, который активирует процесс пролиферации и созревания эритробластов на уровне колонии образующих единиц, а также синтез Hb. Одновременно он ингибирует апоптоз эритроидных клеток в костном мозге и стимулирует процессы созревания клеток эритроидного ряда .

В регуляции синтеза эритропоэтина участвуют как нервные, так и эндокринные механизмы. Обычно при развитии анемии под влиянием гипоксии увеличивается продукция эритропоэтина, что, в свою очередь, может активизировать процесс гемопоэза. При этом при наличии хронического воспалительного процесса любой этиологии может наблюдаться снижение выработки эритропоэтина .

5. Излишек железа в организме человека депонируется в клетках РЭС. Пополнение депо может происходить за счет железа, поступающего в кровь из энтероцитов или в результате повышенного разрушения эритроцитов. Обращает внимание, что уровень ферритина в крови всегда соответствует истинным запасам железа в организме (в норме 65–100 нг/мл). Период полураспада синтезированного и высвобождающегося из разрушенных макрофагов ферритина не превышает 1–2 суток .

Патогенетические механизмы анемии у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧинфицированного пациента может наблюдаться сочетание 1–2 и более видов анемий, однако большинство связано с дефицитом железа (ЖД): абсолютным и/или функциональным .

Абсолютный ЖД развивается на фоне нарушения всасывания железа в кишечнике и/или увеличения его расхода, чаще всего по причине хронических и/или острых кровопотерь; характеризуется снижением собственных запасов железа в организме. У пациентов усугубляется ЖД, постепенно формируется железодефицитный нормобластический гемопоэз, ведущий к развитию железодефицитной анемии (ЖДА).

При функциональном ЖД собственные запасы железа не могут быть использованы в гемопоэзе и поэтому остаются в норме. Условием для его формирования являются длительно текущие воспалительные процессы любой этиологии, при которых под влиянием провоспалительных цитокинов резко возрастает уровень белка гепсидина в крови (до 100 раз), что блокирует всасывание железа в желудочнокишечном тракте (ЖКТ) и обуславливает его секвестрацию в клетках РЭС. Доказано, что гепсидин (белок, вырабатывающийся в печени) является одним из основных регуляторов абсорбции железа в ЖКТ и выделения его из клеток РЭС. Прогрессирование функционального ЖД и длительное существование воспалительных процессов в организме приводит к формированию железодефицитного гипопролиферативного гемопоэза и к развитию анемии при хроническом воспалении (АХВ) .

В патогенезе анемии у ВИЧ-инфицированных больных, как правило, принимают участие несколько механизмов, определяющихся воздействием непосредственно ВИЧ, оппортунистических инфекций, миелотоксическим эффектом антиретровирусной терапии (АРВТ).

В связи с этим необходимо выделить ведущий фактор, в максимальной степени определяющий развитие анемии. В дальнейшем необходимо определить превалирующий вид анемии у конкретного пациента. Вклад каждого вида анемии зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических инфекций, АРВТ. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции усугубляет функциональный ЖД и сопровождается возрастанием роли АХВ, а увеличение абсолютного ЖД ассоциируется в ряде случаев с большей тяжестью анемии .

ВИЧ оказывает непосредственное повреждающее влияние на энтероциты, что ведет к развитию синдрома мальабсорбции (снижение всасывания микроэлементов, в том числе и железа), эррозированию и изъязвлению слизистой ЖКТ, тем самым способствуя образованию очагов хронических и/или острых кровопотерь. В результате развивается абсолютный ЖД, формируется железодефицитный нормобластический гемопоэз, а затем и ЖДА . С другой стороны, ВИЧ-инфекция, имея хроническое течение, формирует и поддерживает в организме длительно текущие процессы воспаления. У ЛЖВ присоединение оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний усиливает длительно текущие хронические воспалительные процессы, на фоне которых формируется функциональный ЖД, формируется гипопролиферативный железодефицитный гемопоэз, приводящий впоследствии к развитию АХВ .

Абсолютный или функциональный ЖД, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на клеточный и неспецифический иммунитет, нарушая функции клеток Т-хелперов и снижая синтез интерлейкина-2. Доказано, что ЖД усугубляет иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных пациентов .

У ЛЖВ страдает не только эритропоэз, но и гемопоэз. Существует мнение о том, что гемопоэтические стволовые клетки или CD34-клетки-предшественницы резистентны к заражению ВИЧ . Миелоидные предшественники и стромальные элементы костномозгового микроокружения, такие как Т-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и макрофаги, легко инфицируются ВИЧ, при этом нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови . I. Bahner с соавторами в своем исследовании показали, что инфицирование человеческого костного мозга ВИЧ ведет к супрессии всех кроветворных линий. Результатом этого является развитие панцитопении, включая анемию .

В патогенезе анемии у ЛЖВ важное место отводится снижению чувствительности к эритропоэтину. При этом нарушается компенсаторное увеличение продукции эритропоэтина в ответ на снижение числа эритроцитов, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на формирующееся анемическое состояние.

Возможно, это связано с посттранскрипционным дефектом продукции нормального эритропоэтина и с продукцией дефектного эритропоэтина, с измененной РНК.

У ряда ВИЧ-инфицированных больных выявляются аутоантитела к эритропоэтину, что также способствует формированию и усилению анемии. Согласно мнению большинства исследователей, нарушение функции эритропоэтина способствует формированию гипопролиферативного гемопоэза .

Имеются данные литературы, свидетельствующие о том, что снижение образования нормального и увеличение выработки дефектного эритропоэтина может способствовать развитию и/или усилению гемолитической анемии у ВИЧинфицированных пациентов .

Воздействие на гемопоэз АРВТ. Для оценки влияния АРВТ на развитие анемии необходимо выяснить, как долго и какие конкретно препараты использует пациент.

Анемию относят к характерным побочным эффектам при применении так называемых «старых» препаратов АРВТ с миелотоксичным эффектом (например, зидовудин). Следует отметить, что применение иных препаратов из этой же фармакологической группы (например, ставудина) может ассоциироваться с микроцитозом эритроцитов, однако анемию не вызывает .

С одной стороны, АРВТ может угнетать кроветворение (гемопоэз гипопролиферативный) и усугублять анемию; с другой стороны, АРВТ при длительном применении (6–8 месяцев) способствует уменьшению выраженности анемии, а более длительное применение - до 18 месяцев - связано с профилактикой развития анемии .

Механизм противоанемического действия АРВТ до конца не ясен. Большинство авторов считают, что при снижении вирусной нагрузки ВИЧ в организме наблюдается одновременное снижение уровня ВИЧ в клетках стромы костного мозга и, как следствие, происходит улучшение пролиферации общих гемопоэтических предшественников и возрастание чувствительности к эритропоэтину. Некоторые авторы показали, что длительное применение АРВТ связано с повышением роста гемопоэтических клеток-предшественников. Более того, было показано, что применение ритонавира связано со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц и стимулирует рост этих клеток in vitro .

Клинические проявления анемии у ВИЧ-инфицированных. У больных ВИЧинфекцией появление жалоб на нарастающую общую слабость, зябкость, повышенную утомляемость при незначительных физических и интеллектуальных нагрузках может быть связано с развитием синдрома анемии. Однако данные симптомы неспецифичны и могут быть связаны с иными причинами: с различными вирусными гепатитами хронического течения с гемоконтактным механизмом передачи (вирусный гепатит В и/или С), могут отражать естественное течение ВИЧ-инфекции или могут быть связаны с применением АРВТ. Необходимо учитывать давность заболевания и механизм заражения ВИЧ, применение АРВТ (дата начала и схема), применение наркотиков, часто сочетающихся с развитием вирусного гепатита .

К клиническим проявлениям анемии относят анемический и сидеропенический синдромы .

Анемический синдром обусловлен гипоксией тканей и проявляется нарушением функции наиболее чувствительных к недостатку кислорода сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. У таких больных развиваются следующие симптомы: тахикардия и одышка, неадекватные физической нагрузке, шум в ушах, головокружение; характерна физическая и интеллектуальная астения, перепады настроения, склонность к депрессиям.

Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в организме, входящего в состав различных ферментов, что проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, желтизной носогубного треугольника и кистей рук, ломкостью волос и ногтей, ангулитом.

Диагностика анемии у ВИЧ-инфицированных.

К факторам, ассоциированным с развитием анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:

Наличие СПИД-маркерных состояний;

Количество CD4-клеток 200 кл/мкл;

Женский пол;

Негроидная раса;

Лихорадка;

Лечение азидотимидином;

Сниженный индекс массы тела;

Бактериальная пневмония в анамнезе;

Кандидоз полости рта .

Последующие этапы диагностики позволяют верифицировать анемию.

В лабораторной диагностике абсолютному большинству клиницистов в настоящее время доступно определение не только таких показателей, как уровень эритроцитов, Нb и гематокрита, но и количества Нb в эритроците (МСН), средней концентрации Нb в эритроците (МСНС) и среднего объема эритроцита (МСV). Указанные показатели обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, так как претерпевают изменения только при длительно существующем клинически выраженном дефиците железа, уже трансформировавшемся в анемию . Этот факт ограничивает диагностику состояния ЖД на ранних стадиях. Преодолеть указанный недостаток можно, если исследовать у лиц с подозрением на ЖД иные показатели, обладающие большей чувствительностью: содержание Нb в ретикулоците (в норме 27–29 пг, а при ЖД ниже) и % гипохромных эритроцитов (в норме 5–10%, а при ЖД может достигать 80%). Диагностировать ЖД, еще не трансформировавшийся в анемию, позволяет и оценка в капиллярной крови показателя цинкопротопорфирина в эритроцитах (в норме его значение составляет 30–75 мМ/л, а при ЖД снижается) .

Следует отметить, что гемограмма позволяет не только диагностировать анемию, но и классифицировать ее по цветному показателю, по степени тяжести, а также выявляет анизо-, пойкило- и микро- или макроцитоз.

Важным в дифференцированной диагностике ЖДА и АХВ является оценка уровня ретикулоцитов. Ретикулоциты, являясь предшественниками эритроцитов, позволяют судить о скорости процесса гемопоэза в организме. В норме определяется 1% ретикулоцитов. У больных с ЖДА характерно нормальное или даже завышенное значение показателя ретикулоциты, так как гемопоэз обычно ускоряется (особенно при наличии кровопотери). Напротив, у пациентов с АХВ показатель ретикулоцитов может снижаться или оставаться в норме. Снижение показателя ретикулоцитов говорит о наличии гипопролиферативного гемопоэза в организме .

Некоторые авторы считают, что уровень сывороточного железа и общая железосвязывающая способность крови (показатель, напрямую связанный с показателем сывороточного железа) не информативны, так как показатель сывороточного железа меняется в течение суток и не всегда адекватно изменяется при очевидных, не вызывающих затруднений в диагностике состояниях .

При развитии ЖДА и АХВ важно учитывать сатурацию железом трансферрина, которая может существенно снижаться при данных анемиях и составлять менее 20% .

В дифференциальной диагностике этих анемий немаловажная роль принадлежит ферритину. Этот показатель всегда адекватно отражает запасы железа в организме, локализующиеся в клетках РЭС. В норме его содержание колеблется в пределах 65–100 нг/мл. При ЖДА уровень ферритина, как правило, снижается, в то время как при АХВ он может оставаться в норме или быть даже несколько повышенным (табл.) . Наряду с этим повышенные значения таких показателей, как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, указывают на наличие в организме воспалительной реакции .

После выявления анемии у ВИЧ-инфицированного пациента представляется целесообразным определить уровень эндогенного эритропоэтина в крови. Данный показатель дает возможность прогнозировать терапевтический эффект от примеТаблица. Дифференцированная диагностика железодефицитной анемии и анемии при хроническом воспалении Показатели ЖДА АХВ Ретикулоциты Норма или повышено Норма или понижено Гемограмма Гипохромная анемия Нормо- или гипохромная анемия Ферритин Снижен Норма Маркеры воспаления Норма Повышены (например, СРБ) нения эритропоэз-стимулирующих препаратов. У пациентов с уровнем эндогенного эритропоэтина 500 МЕ/л ожидается положительный ответ на терапию, а у лиц с показателем уровня эндогенного эритропоэтина 500 МЕ/л ответ на терапию маловероятен .

Наряду с лабораторными показателями важное место в диагностике анемического синдрома у ВИЧ-инфицированных занимают дополнительные инструментальные методы обследования. Например, выполнение фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопия позволяет выявить эрозивные и язвенные процессы, нередко являющиеся причинами желудочно-кишечных кровотечений, которые, в свою очередь, предшествуют развитию ЖДА.

Современные принципы лечения анемии у ВИЧ-инфицированных больных.

Мониторирование уровня Hb и опрос больных для выявления слабости;

При уровне гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин выявлять и, по возможности, устранять причины, их вызвавшие;

Назначение АРВТ;

Терапия эритропоэтином в дозе 40000 ЕД 1 раз в неделю при некоррегируемом уровне гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин;

Терапия эритропоэтином должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин .

Лечение анемии должно быть направлено на устранение причины и восстановление таких показателей, как эритроциты, Hb и запасы железа в организме (ферритин).

Добиться эффективности позволяет комбинированная терапия, которая, по мнению большинства авторов, подразумевает назначение:

Гемотрансфузий;

Эритропоэз-стимулирующих препаратов .

Ранее представленные процессы патогенеза, протекающие в организме ВИЧинфицированных пациентов с анемией, позволяют говорить о дополнении вышеуказанной комбинированной терапии внутривенными железосодержащими препаратами. Варианты комбинирования АРВТ, гемотрансфузий, эритропоэз-стимулирующих препаратов и внутривенных железосодержащих средств определяются врачом индивидуально для каждого пациента.

Влияние АРВТ на лечение анемического синдрома у ЛЖВ. В период широкого использования АРВТ было показано, что ее применение способствует корректированию или исчезновению анемии при условии увеличения числа СD4-клеток и снижения вирусной нагрузки. При обследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов J. D. Lundren и соавторы установили, что применение АРВТ в течение длительного времени (более 6 месяцев) статистически значимо ассоциировано с повышением уровня гемоглобина . Сходные результаты были получены в ходе крупного исследования WHIS у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих АРВТ как минимум 6 месяцев , и при наблюдении за 905 ВИЧ-инфицированными пациентами, проведенном медицинским университетом Johns Hopkins в Балтиморе .

Использование гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В комбинированном лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов важную роль играют гемотрансфузии, особенно при лечении тяжелой ее стадии, развившейся вследствие острой кровопотери, длительно существующей хронической кровопотери и/или медикаментозной супрессии эритропоэза .

Принимая решение о применении гемотрансфузии, врачи ориентируются не столько на уровень Нb, сколько на общее состояние больного и состояние гемодинамики. Показаниями к проведению гемотрансфузий являются тяжелая степень анемии (Hb менее 70 г/л), средняя степень тяжести анемии (Hb менее 90 г/л, но более 70 г/л) с нестабильностью гемодинамики, а также случаи необходимости подготовки больных к оперативным вмешательствам или родам .

Известно, что перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и компенсируют гипоксию, что способствует восстановлению нарушенных функций органов и систем.

Однако использование гемотрансфузий может сопровождаться повышением уровня в крови антигенов ВИЧ. В ряде исследований было показано, что у ВИЧинфицированных пациентов, получающих в течение 1–2 недель заместительные гемотрансфузии, наблюдалось повышение уровней ВИЧ р24 антигена и ВИЧ-1 РНК, а также увеличение частоты оппортунистических инфекций. В ходе проведенного проспективного наблюдения за 531 пациентами с ВИЧ и цитомегало-вирусными инфекциями было выявлено повышение в плазме больных уровня РНК ВИЧ и уровня цитокинов, изменение количества СD4-клеток. Не исключено, что это было связано со стимуляцией иммунокомпетентных клеток в ответ на гемотрансфузии .

Использование эритропоэз-стимулирующих препаратов при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Многочисленными исследованиями было показано, что эритропоэз-стимулирующие препараты благотворно влияют на лечение анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, АРВТ и/или хроническими воспалительными процессами (АХВ), связанными с оппортунистическими инфекциями .

Оказалось, что эритропоэз-стимулирующие препараты эффективны при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, оказывающими миелосупрессивное действие на кроветворение . Применение эритропоэзстимулирующих препаратов связано со снижением смертности у ЛЖВ. Было установлено значительное улучшение качества жизни после устранения анемии, связанное с применением эритропоэтина. При этом улучшение качества жизни наблюдалось как у ЛЖВ, ответивших на химиотерапию, так и у не ответивших .

При лечении анемии у ВИЧ-инфицированных лиц эритропоэтин назначается подкожно в дозе 40 000 ЕД один раз в неделю до нормализации уровня эритроцитов и Hb. Токсичность эритропоэтина встречается крайне редко, и обычно побочные эффекты проявляются в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и кожной сыпи .

Применение железосодержащих препаратов внутривенно (в/в) у ВИЧ-инфицированных больных. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов очевидна (исходя из особенностей метаболизма железа) неэффективность применения пероральных железосодержащих средств. Вместе с тем опыта применения препаратов данной группы внутривенно недостаточно. Вопросы об их назначении пациентам с ВИЧинфекцией остаются предметом обсуждения в научной литературе. Можно предполагать, что у ВИЧ-инфицированных пациентов назначение препаратов железа внутривенно обосновано значительными нарушениями у них обмена железа, ведущими к развитию ЖДА и/или АХВ. Вероятно, что железосодержащие препараты для внутривенного введения у ВИЧ-инфицированных будут предпочтительными по аналогии с их применением в сочетании с эритропоэз-стимулирующими препаратами или без них у больных с АХВ на фоне онкологических заболеваний. L. Bastit с соавторами показали, что введение железосодержащих препаратов внутривенно в схему лечения по сравнению с их пероральным приемом значительно повышает уровень гемоглобина, ускоряет ответ кроветворной системы, сокращает время достижения целевого уровня гемоглобина и приводит к статистически значимому снижению потребности в трансфузиях компонентов крови . Доказано, что в группе пациентов с АХВ на фоне онкологических процессов одновременное применение препаратов железа внутривенно и эритропоэтина эффективнее и быстрее повышает уровень гемоглобина и активизирует процесс кроветворения по сравнению с применением одного эритропоэтина, при этом появляется возможность снизить дозировку последнего . В клиническом руководстве, выпущенном в 2008 г. Британским Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического мастерства, указывается, что «…аналоги эритропоэтина рекомендовано назначать в сочетании с внутривенными железосодержащими препаратами» . В клинических рекомендациях EORTC (Европейское общество по диагностике и лечению рака) 2008 г.

Также приводятся данные по лучшему ответу на эритропоэз-стимулирующие препараты в комбинации с внутривенными железосодержащими препаратами, которые рекомендованы к применению при абсолютном и функциональном железодефиците . Однако использование железосодержащих препаратов внутривенно в лечении анемии у ВИЧинфицированных пациентов требует уточнения и разработки подходов к их выбору и применению в составе комбинированной терапии данной патологии.

Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет широкое распространение, является независимым фактором снижения качества жизни и существенного увеличения риска смертности. В основе ее развития лежит нарушение метаболизма железа в организме. Патогенез анемии у ЛЖВ обусловлен непосредственным воздействием ВИЧ на процесс гемопоэза на различных его этапах, неблагоприятным влиянием оппортунистических инфекций и АРВТ. В диагностике анемии у ЛЖВ важно не только верифицировать анемию и определить степень ее тяжести, но и оценить процесс гемопоэза и влияние на него эритропоэтина. Следует учитывать многокомпонентный характер анемии у конкретного пациента, что определит индивидуальный выбор терапии. В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов широко применяется комбинированное лечение: АРВТ, гемотрансфузии, эритропоэз-стимулирующие препараты. Обсуждается вопрос об использовании у данной категории больных железосодержащих препаратов внутривенно. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, вопросы лечения различных ее форм требуют дальнейшего изучения и разработки индивидуализированных алгоритмов ведения данной категории больных.

Литература

1. Fangman J. J., Scadden D. T. Anemia in HIV-infected adults: epidemiology, pathogenesis, and clinical management // Curr. Hematol Rep. 2005. Vol. 4(2). P. 95–102.

2. Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Абросимова А. А., Нагимова Ф. И. Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплана - Мейера // Современные технологии в медицине. 2011. № 4. С. 109–112.

3. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Клиническая гематология // Вестник СПб ГМУ им. И. И. Мечникова.

2009. № 3. С. 71–75.

4. Levine A. M. Anemia, neutropenia and thrombocytopenia: pathogenesis and evolving treatment options in HIV infected patients CME // Clinical Infectious Diseases. 2003. Vol. 37. P. 315–322.

5. Lundgren J. D., Mocroft A., Gatell J. M. et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178– 187.

6. Semba R. D., Shah N., Klein R. S. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. P. 260–266.

7. Sullivan P. S., Hanson D. L., Chu S. Y. et al. Epidemiology of anemia in human immunodeficiency virus infected persons: results from the Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project // Blood. 1998. Vol. 91. Р. 301–308.

8. Levine A., Berhane K., Sanchez M. N. et al. Relationship between highly active anti-retroviral therapy (HAART), anemia and survival in a large cohort of HIV infected women (Women’s Interagency HIV Study - WIHS) // Program and abstracts of the XIII International AIDS Conference. July 9–14. 2000. Durban, South Africa.

Abstract

9. Ермоленко В. М. Космофер: эффективный и безопасный препарат для восполнения железодефицита у больных хронической болезнью почек. М., 2009. 28 с.

10. Nemeth E., Ganz T. The role of hepcidin in iron metabolism // Acta Hematol. 2009. Vol. 122, N 2–3.

11. Степанова Е. Ю. Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции: автореф.

дис. … канд. мед. наук. Казань, 2010. 23 с.

12. Левина А. А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 67–75.

13. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin // J. Clin. Inv. 2004. Vol. 113, N 9. P. 1271–1276.

14. Volberding Р. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin Therapeutics. 2000. Vol. 22. Р. 1004–1020.

15. Bahner I., Kearns K., Coutinho S. et al. Infection of human marrow stroma by HIV-1 is both required and sufficient for HIV-1 induced hematopoietic suppression in vitro: demonstration by gene-modication of primary human stroma // Blood. 1997. Vol. 90. Р. 1787–1798.

16. Borkowski J., Amrikachi M., Hudnall S. D. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124, N 3. P. 441–445.

17. Moore R. D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy // Semin Hematol. 2000. Vol. 37. P. 18–23.

18. Абросимова А. А., Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Галлиулин Н. И. Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». Казань, 2011. С. 43.

19. Погорелов В. М. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. М.: МИА, 2004. 173 с.

20. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева. ГЗЗ. 2-е изд., доп. и испр. СПб.:

СпецЛит, 2011. 615 с.

21. Volberding P. A., Levine A. M., Dieterich D. et al. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 38. P. 1454–1463.

22. Claster S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection // Infect. Dis. 2002. Vol. 185. P. 105–109.

23. Аграновский М. З., Комлева Е. О. Читаем клинический анализ крови. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013.

24. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных. Вопросы патогенеза, диагноза и лечения // Журнал акушер. и жен. болезн. 2010. № 2. С. 3–11.

25. Шифман Ф. Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. М.: БИНОМ. 2009. 448 с.

26. Горыня Л. А., Сергеева В. В., Сошина А. А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых // Вестник СПб ГМУ им И. И. Мечникова. 2012. Т. 4, № 2. С. 93–102.

27. Abrams D. I., Steinhart C., Frascino R. Epoetin alfa therapy for anemia in HIV infected patients: impact on quality of life // Int. J. STD AIDS. 2000. Vol. 11. Р. 659–665.

28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1511н. «Об утверждении стандартов первой медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base =LAW;n=143146;fld=134;dst=4294967295;rnd=0.8786644239952657 (дата обращения: 2.11.2013).

29. Lundgren J. D., Mocroft A., Gatell J. M. et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178– 187.

30. Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy // AIDS. 2003. Vol. 17, N 4.

31. Moore R. D., Forney D. Anemia in HIV infected patients receiving higly active antiretroviral therapy // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2002. Vol. 29. P. 54–57.

32. Jain R. Use of blood transfusion I management of anemia // Med. Clin. North Am. 1992. Vol. 76.

33. Vamvakas E. C., Blajchman M. A. Deleterious clinical effects of transfusion associated immunomodulation: fact or fiction? // Blood. 2001. Vol. 97. Р. 1180–1195.

34. Henry D. H., Beall G. N., Benson C. A. et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy // Ann. Intern. Med.

1992. Vol. 117. Р. 739–748.

35. Bastit L., Vanderbroek A., Altintas S. et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoietin alfa administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. Р. 1611–1618.

36. Henry D. H., Dahl N. V., Auerbach M., Tchekmedyian S., Laufman L. R. Intravenous ferric gluconate improves response to epoietin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy // Oncologist. 2007. Vol. 12 (2). P. 231–242.

37. Natiоnal Institute for health and Clinical Excellence. Erythropoietin analogues for anemia caused by cancer treatment. Technology appraisal guidance. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

38. Aapro M. S., Link H. September 2007. Update on EORTC guidelines and anemia management with erytropoiesis-stimulating agents // Oncologist. 2008. Vol. 13. Suppl. 3. Р. 33–36.

Контактная информация Горыня Людмила Александровна - территориальный менеджер; [email protected] Мазуров Вадим Иванович - доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор; rectorat@ spbmapo.ru Мусатов Владимир Борисович - кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Gorynya Ludmila A. - territorial manager; [email protected] Mazurov Vadim I. - Doctor of Medicine, Academician RAMS, Professor; [email protected] Musatov Vladimir B. - Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected]

Степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: доктор фармацевтических наук, профессор НИКОЛАЕВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА Улан-Удэ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ...» округе наблюдаются тенденции, отражающиеся на качестве окружающей среды и природных ресурсов: идет интенсивное развитие горнодобывающего...» государственный университет Владимир 2001 г. Министерство образования Российской Федерации...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Екатерина Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Гулынат Рашатовна.

Хаертынова Ильсияр Мансуровна;

доктор медицинских наук, профессор

Михайлова Елена Владимировна.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 6 » октября 2010 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией молото ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка и внедрение схем высокоактивной ангиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов при своевременном назначении противовирусного лечения и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции (Broder S., 2010). В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия (Breitbari W., McDonald M.V., Rosenfeld В., 1998; Volberding P.A., 2002; Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al., 2005). Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (Berhane К., Karim R., Cohen М.Н. et al., 2004; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004). Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество: помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль играют факторы, специфичные для ВИЧ-инфекции (Semba R.D., Shah N, Klein ILS. et al., 2002; Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al., 2003; Snopkova S., Matyskova M., Husa P. et al., 2005; Florea A.V., Ionescu D.N., Melhem M.F., 2007). В большинстве случаев анемия у пациентов с ВИЧ-инфекцией является мультифакториальным процессом, включающим железодефицитное и железоперераспределиггельное состояния, воздействие лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций, и, наконец, влияние самого вируса иммунодефицита, а также возбудителей сопутствующих инфекций. Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственный данному региону. Видимо, поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных

странах, крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции людей с ВИЧ-инфекцией. Объект и предмет исследования

Объектом исследования явилась популяция ВИЧ-инфицированных пациентов, г. Казань. На этапе анализа заболеваемости анемией - 2140 карт пациентов; на этапе оценки качества жизни в зависимости от наличия анемии -88 пациентов (62 пациента с анемией и 26 - без анемии); на этапе клинико-лабораторной характеристики анемии при ВИЧ-инфекции - 86 пациентов.

Предмет исследования - вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, итоговые физическая и ментальная компоненты качества жизни по шкале БР-Зб, эритроцитарные индексы и показатели обмена железа. Цель исследования

Для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задан:

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцигарных индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

Методы исследования

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, оценка качества жизни с использованием опросника ЗЬ"-Зб, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов исследования проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

При проведении эпидемиологического анализа для оценки выживаемости до развития анемии был выбран метод Каплана-Майера. Точность полученных величин выживаемости оценивалась по формуле Гритуда путем вычисления стандартной ошибки с последующим определением 95%-ного доверительного интервала для каждого момента выбывания из статистической совокупности. Сравнение выживаемости в группах проводилось при помощи лог-рангового теста Мантеля-Хензеля.

Нормальность распределения количественного признака в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Ушка. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Если две сравниваемые совокупности подчинялись закону нормального распределения, использовали критерий Стьюдента, если нет -критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп для количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся дисперсионный анализ. Если сравниваемые совокупности не подчинялись закону нормального распределения, использовался критерий Краскела-Уомиса с последующим попарным сравнением при помощи теста Манна-Уитни и поправкой Бонферони. При сравнении групп по качественным признакам был применен метод Пирсона. При сравнении групп до и после лечения использовали Т-критерий для связанных групп. Для оценки связи между признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости р считали равным 0,05.

больший, в сравнении с мужчинами, риск развитая анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями, как степень иммуносупрессии, наличие оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка.

Определено положительное влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с анемией хронического заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования выявляют факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определяют наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе (в преподавании инфекционных болезней), в научной работе (для дальнейшего

изучения проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов), в практическом здравоохранении для улучшения дифференциальной диагностики анемии и оптимизации терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объёма и методов исследования по всем разделам диссертации; формулирование целей и задач; анализ компьютерной базы и карт пациентов; набор групп пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете; сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра; набор сыворотки для дополнительных лабораторных исследований; создание и наполнение баз данных; статистическую обработку результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010);

расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).

Публикации по теме диссертации

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ, РКИБ и используются в учебном процессе кафедр детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» и инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками (5 графиков, 1 диаграмма, 1 блок-схема), включает 4 приложения. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 33 на русском и 123 - на английском языках

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из трех этапов. Общая характеристика всех этапов работы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Анализ заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациешта Историческое когортное исследование. Анализ «бессобытийной выживаемости» с использованием метода Каплапа-Майера 2140 документов (карты диспансерного наблюдения)

2. Анализ влияния анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов Выборочное исследование. Анкетирование. Социологический метод. Статистические методы Исследуемая группа - 62 пациента; контрольная группа - 26 пациентов

3. Анализ клинико-лабораторных данных ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией Выборочное исследование в течение 2008-2009 г.г. Лабораторные методы (серологические и биохимические), клинический анализ. Статистические методы 86 пациентов

На первом этапе исследования были проанализированы диспансерные карты 2140 пациентов, поставленных на диспансерный учёт в ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ с 2003 по 2006 годы с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Условиями включения в исследование были: наличие как минимум двукратного лабораторного обследования в течение года с момента диагностики ВИЧ-инфекции; отсутствие анемии при постановке на учет; обследование в лабораториях с автоматизированным способом определения концентрации гемоглобина; возраст при постановке на учёт старше 17 лет. Критериям включения в исследование соответствовали 410 пациентов.

При перерыве в лабораторном обследовании более 18 месяцев пациент считался «цензурированным» (выбывшим из исследования): результаты его последующих обследований не учитывались. Основные социально-демографические характеристики исследуемой группы статистически не отличались от исходной когорты ВИЧ-инфицированных пациентов (2140 пациентов). Далее проводился анализ бессобытийной выживаемости с использованием метода Каплана-Майера. В нашем случае под вероятностью выживания понимается возможность прожить до определенного момента без развития анемии, т.е. рассматривается свобода от наступления ожидаемого события - анемии. Обобщенный показатель, характеризующий выживаемость в виде одного числа, - медиана выживания. Под медианой выживания понимался отрезок времени, который переживает условная половина пациентов без развития мониторируемого события (анемии). Ввиду того, что для большинства пациентов не представляется возможным установить момент инфицирования, в качестве точки отсчета (точки входа в исследование) нами был выбран момент выявления ВИЧ-инфекции (постановки на учет).

На втором этапе исследуемую группу составили 62 ВИЧ-инфицированных пациента с анемией, группу сравнения - 26 ВИЧ-инфицированных пациентов без анемии. Критерии включения в исследование: отсутствие беременности (согласно информации, полученной от пациента), возраст от 18 до 60 лет, отсутствие на момент исследования получения противовирусной терапии хронического вирусного гепатита. Статистически значимых различий между группами по социально-демографическим и клинико-лабораторным характеристикам, которые вне зависимости от выраженности анемии могут оказывать влияние на качество жизни, не выявлено. Более половины пациентов в обеих группах - мужчины, инфицированные гемоконтактным путём.

Большинство пациентов в обеих группах находились в латентной стадии заболевания и имели умеренную степень иммуносупрессии. Большинство пациентов исследуемой группы страдали анемией лёгкой степени - 52 пациента (83,87%); анемия средней степени тяжести регистрировалась у 8 пациентов (12,90%) и тяжелая степень анемии - у 2 пациентов (3,23%).

В обеих группах проводили анализ жалоб пациентов и оценку качества жизни с применением российской версии опросника Medical Outcomes Study Short-Form 36. В результате использования SF-Зб получены две нормированные величины, позволяющие оценить качество жизни - ментальная (MCS) и физическая компоненты (PCS). Были проведены сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп по величинам PCS и MCS и корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни, с этими величинами.

На третьей стадии исследования были изучены клинико-лабораторные параметры 86 ВИЧ-инфицированных пациентов. Социальная характеристика группы по основным параметрам (пол, возраст, путь инфицирования) не имеет статистически значимых различий с общей популяцией ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан (согласно годовому отчету РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), что определяет репрезентативность выборки. 52,3% обследованных составили мужчины, 47,7% - женщины. Преобладал гемоконгакгный путь заражения ВИЧ-инфекцией. При анализе кпинико-лабораторных данных пациентов установлено, что практически равное количество пациентов находилось на бессимптомной стадии и стадиях вторичных заболеваний 4а и 46 по классификации В.И. Покровского, 2001. Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (30,2%) и туберкулез различной этиологии (18,6%).

Все пациенты проходили обследование согласно плану диспансерного наблюдения. Дополнительно мы провели лабораторные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицигной анемии. Известно, что для ЖДА в сравнении с АХЗ характерно более значительное снижение MCV, МСН, СЖ, КНТ и повышение ОЖСС. Основными лабораторными признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику, являются снижение уровня ферритина и повышение концентрации РРТ, чего не наблюдается при АХЗ . Мы использовали биохимические методы определения концентрации СЖ (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX.»), ОЖСС (тест-

система Toted iron-binding capacity, «RANDOX:»), а также методы ИФЛ для количественного определения ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и РРТ (реактив Human sTJR ELISA, BioVendor). Все необходимые лабораторные исследования проводились в лабораториях РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

На всех этапах исследования факт анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при снижении концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин. При определении формы тяжести анемии стратификация проводилась также по уровню гемоглобина: 1-я (легкая) степень - уровень Hb от 90 г/л до нижней границы гендерной нормы, 2-я (среднетяжёлая) степень - от 89 до 70 г/л и 3-я (тяжелая) степень - 69 г/л и ниже (ММ. Шехтман, 2000).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией При анализе бессобытийной выживаемости (до развития анемии) популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань установлено, что медиана времени развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией составляет 1616 дней (рис.1). Это означает, что в течение 4,5 лет после диагностики ВИЧ-инфекции следует ожидать развития анемии у половины пациентов. Выявлено статистически значимое различие при сравнении групп мужчин и женщин (р=0,00005). Медиана «бессобьпийной» выживаемости до развития анемии для мужчин составила 1715 дней (приблиз1ггельно 4 года и 9 месяцев), для женщин - 1075 дней (приблизительно 3 года).

Медиана =1616 дней

Полные наблюдения + Ценэурнрованные.наБпюде1 ия

Время наблюдения после первого обследования, дни

Рисунок 1. Кумулятивная вероятность «выживания» без развития анемии

При стратификации пациентов по возрасту (старше/младше 30 лет), по пути инфицирования (половой/гемоконтактный), по исходному количеству CW-лимфоцитов (больше/меньше 500 клеток/мкл) различия между группами не были статистически значимы (р=0,231; р=0,803 и р=0,997, соответственно).

Исследование качества жизни в зависимости от наличия анемии

Нами установлено отсутствие статистически значимых различий между частотой жалоб в группах больных с анемией и без неё (р>0,05). Это затрудняет не только диагностику анемии, но и выявление снижения качества жизни, связанного с анемией, на основании предъявляемых пациентом жалоб.

При анализе итоговых компонент качества жизни по опроснику SF-36 установлено статистически значимое различие между средними значениями физических итоговых компонент (PCS) исследуемой группы и группы сравнения (р=0,0162). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (MCS) были статистически незначимы (р=0,784).

При стратификации по уровню гемоглобина была установлена статистически значимая разница физической итоговой компоненты качества жизни с показателем группы сравнения не только для пациентов со среднетяжелой и тяжелой анемией, но и для больных с лёгкой формой анемии (р=0,044 и р=0,029 соответственно). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (ACS) не были статистически значимы (р=0,4) (рис.2).

О группа с анемией средней тяжести и тяжёлой анемией (п=10)

® фуппа с анемией легкой степени (п=52)

□ группа сравнения (п=26)

Рисунок 2. Средние значения итоговых компонент качества жизни (PCS и MCS) в зависимости от степени тяжести анемии

Примечание: 4 различия с показателями группы сравнения статистически значимы (р<0.05)

Клиническая характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

При анализе жалоб, характерных для симптомокомплекса анемии, установлено, что наиболее распространенными у пациентов исследуемой группы были жалобы на слабость и утомляемость (37,7% и 24,4%, соответственно). С прогрессированием анемии отмечен рост числа пациентов, имеющих жалобы на слабость (с 33,3% при 1-й степени анемии до 58,3% при 3-й степени анемии).

Интересно, что 34 пациента (39,5%) даже при активном расспросе не предъявляли жалоб, считающихся традиционно характерными для больных анемией. Таким образом, чувствительность такого диагностического признака анемии, как «классические» для анемии жалобы, в исследуемой группе пациентов составила 52/86 х 100=60,5%. Очевидно, данный факт является одной из причин гиподиагностики анемии при ВИЧ-инфекции.

При анализе данных объективного осмотра установлено, что самыми частыми симптомами являются «бледность кожных покровов» и «бледность слизистых» (50% и 38,4%, соответственно). Стоит отметить, что у 15 пациентов (17,4%) не было выявлено изменений при осмотре. Таким образом, чувствительность данных объективного осмотра в исследуемой группе составила 71/86 х 100=82,6%. Установлено, что с ((утяжелением» анемии статистически значимо возрастает частота выявления характерных для неё клинических симптомов, что позволяет рассматривать диагностическую значимость клинических признаков при постановке диагноза «тяжелая анемия» как более высокую.

Лабораторная характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

У подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (73,2%) установлена анемия 1-й степени, анемия 2-й и 3-й степеней установлена у 12,8% и 14,0% пациентов, соответственно.

Проведен корреляционный анализ для оценки возможной связи тяжести анемии с уровнями иммуносуирессии и вирусной нагрузки. Установлены статистически значимые положительные корреляционные связи уровня СВ4-лимфоцитов с содержанием эритроцитов (г=0,363; р=0,0006) и с уровнем гемоглобина (г=0,285; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь уровня РНК ВИЧ с показателем гемоглобина (г=-0,237; р=0,028). При проведении следующего этапа статистической обработки результаты предварительного

корреляционного анализа были подтверждены лишь частично. Не выявлено статистически значимых различий уровня НЬ у пациентов с различными степенями иммуносупрессии (р=0,16). Тем не менее, была подтверждена разница показателей НЬ между группами пациентов с высоким и низким уровнями вирусной нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Уровень гемоглобина в зависимости от вирусной нагрузки

Уровень РНК ВИЧ Уровень гемоглобина, г/л М (ст.откл.) / Ме (тш-тах) Р

Менее 100.000 коп/мл; п=52 112(24-129) 0,004

Более и равно 100.000 коп/мл; п=34 92 (23,3)

Анализ эритроцитарных индексов пациентов исследуемой группы

При анализе эритроцитарных индексов обращает на себя внимание тот факт, что характерные для железодефицитных состояний микроцитоз (снижение МСУ) и гипохромия (снижение А/С//) выявлены у 47,7% и 32,6% пациентов, соответственно. Известно, что при получении ставудина (с14Т) и зидовудина (А7Т) увеличиваются размеры эритроцитов. В нашем исследовании также выявлены статистически значимо большие значения МСУ и МСН для группы пациентов, получающих й4Т и А7Л\ в сравнении с группой больных, не получающих данные препараты (р=0,000001 и р=0,000004, соответственно). Вышеуказанный факт ограничивает возможность использования эритроцитарных индексов для дифференциальной диагностики анемий у пациентов, получающих (14Т и А2Т, поэтому при дальнейшем анализе эритроцитарных индексов мы исключили этих пациентов из исследуемой группы. При изучении подгруппы пациентов (п=73), не получающих с14Т к А7Л\ микроцитоз и гипохромия зарегистрированы нами у 56,2% и 38,4% пациентов, соответственно, что говорит о довольно высокой распространённости функционального дефицита железа.

С прогрессированием тяжести анемии уменьшаются средние показатели МСУ и МСН (статистически значимы различия между пациентами с 1-й и 3-й степенями анемии - р=0,01), что свидетельствует о возрастании роли истинного дефицита железа в патогенезе тяжелой анемии при ВИЧ-инфекции.

Исследование показателей метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, K1IT, ферритин, РРТ)

При изучении среднегрупповых показателей метаболизма железа установлено снижение уровней СЖ и КНТ до субнормальных значений у 51,2% и 61,6% пациентов, соответственно, что свидетельствует об актуальности дефицита функционального железа для исследуемой группы.

Нами установлены снижение уровня СЖ и повышение показателя РРТ по мере нарастания степени тяжести анемии. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с 1-й и 3-й степенями тяжести анемии (для СЖ р=0,03, для РРТ р=0,006). Этот факт также подтверждает возрастание роли истинного дефицита железа у пациентов с тяжёлой анемией.

При исследовании показателей феррокинетики у больных в зависимости от прогрессирования ВИЧ-инфекции было выявлено, что при нарастании лабораторных признаков иммуносупрессии такие показатели метаболизма железа, как СЖ, КНТ и ферритин, повышаются. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с выраженной иммуносупрессией и пациентов с её отсутствием (табл. 3).

Таблица 3. Показатели метаболизма железа в зависимости от степени

иммуносупрессии

\Иммуносупрессия Показатели N. Отсутствует (CD4>500 в 1 мкл) (i-руппа 1), п=15 Умеренная (CD, 200-500 в 1 мкл) (группа 2), п=37 Выраженная (CD4<200 в 1 мкл) (группа 3), п=34 Р

М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max)

Сывороточное железо, мкМ/л 4,70 (1,12-18,72) 6,54 (0,32-40,38) 11,47 (0,86-36,27) Р i-2 = 0,5 Р1-3 = 0,02 р 2-з = 0,24

ОЖСС, мкМ/л 48,88 (9,73) 47,29 (10,82) 44,81 (11,08) р = 0,42

КНТ 0,128 (0,089) 0,176 (0,009-0,867) 0,221 (0,015-0,619) Р 1-2 = 0,35 Р.-з = 0,002 р и = 0,05

Ферритин, нг/мл 10,27 (2,49-691,70) 83,32 (0,99-709,50) 140,30 (2,74-747,70) Р 1-2 = 0,2 Р и = 0,03 Р и = 0,9

РРТ, мкг/мл 1,31 (0,70) 1,16 (0,36-10,36) 1,33 (0,05-8,65) р = 0,5

Таким образом, при выраженной иммуносупрессии возрастает вклад АХЗ в патогенез анемии. Это подтверждается и при анализе зависимости метаболизма железа от клинических признаков иммуносупрессии (наличия оппортунистических заболеваний). Выявлено, что у пациентов, страдающих туберкулёзом, средние показатели ОЖСС были достоверно ниже (р=0,00002), а показатели ферритина значимо выше, чем в группе больных без туберкулёза (р=0,02). Аналогичные данные получены и для больных с волосистой

лейкоплакией языка (р=0,008 и р=0,04, соответственно).

Диффере/щиалъиая диагностика анемии хронического заболевания и железодефщитной анемии

Четкое понимание сценария развития анемии является решающим для определения тактики ведения пациента. Приведённые выше данные свидетельствуют о значительных нарушениях феррокинетики у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. В связи с этим наибольшую практическую значимость имеет проведение дифференциальной диагностики между видами анемии, сопровождающимися дефицитом функционального железа, - ЖДА и АХЗ. Для дифференциальной диагностики данных двух видов анемии был применён модифицированный нами алгоритм Cuenter Weiss, 2005. Результаты его использования представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения

Из рисунка 3 видно, что КНТ менее 0,2 был зарегистрирован у 53 (62%) пациентов исследуемой группы. Уровень ферритина менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов. У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина; при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у 6 пациентов. Таким образом, в соответствии с вышеуказанным алгоритмом пациенты были разделены на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них смешанной формы анемии (ЖДА+АХЗ).

Для подтверждения сделанных нами ранее выводов о возможной зависимости вида анемии от степени тяжести аиемии и прогрессирования ВИЧ-инфекции (степени иммуносупрессии, вирусной нагрузки) мы провели последующий анализ.

У 65,7% пациентов с лёгкой анемией была диагностирована изолированная АХЗ; нарастание тяжести анемии сопровождалось уменьшением доли АХЗ в общей структуре до 44,4% с соответствующим увеличением доли ЖДА.

Установлено возрастание частоты регистрации АХЗ с увеличением вирусной нагрузки с 41,2% у пациентов с виремией менее 5.000 коп/мл до 80% в группе пациентов с виремией более 100.000 коп/мл.

Выявлено, что в подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии самым частым вариантом анемии была ЖДА (61,5%); в подгруппе с выраженной иммуносупрессией чаще регистрировалась АХЗ (68,7%). Развитие АХЗ может быть обусловлено как влиянием собственно ВИЧ, так и оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне глубокой иммуносупрессии. Нами установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ регистрируется значительно чаще, чем ЖДА. Так, АХЗ была диагностирована нами у 100% пациентов с волосистой лейкоплакией языка, у 81,8% пациентов - с туберкулёзом и у 73,9% больных - с кандидозом.

Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ

С учетом того, что решающую роль в патогенезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции играет воздействие на процессы созревания и

разрушения эритроцитов как самого вируса иммунодефицита человека, так и целого спектра образующихся в процессе болезни провоспалительных цитокинов, мы проанализировали влияние АРВТ на динамику показателей гемоглобина пациентов с изолированной АХЗ и при её сочетании с ЖДА (37 человек). По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика среднегруппового уровня гемоглобина пациентов с АХЗ и АХЗ+ЖДА на фоне приёма АРВТ

Время обследования Уровень НЬ, г/л

1-я группа До начала АРВТ (п=15) 95,13 (21,90)

2-я группа Через 3 месяца от начала АРВТ (п=15) 102,33 (17,61)

3-я группа Через 6 месяцев от начала АРВТ (п=14) 114,93(15,52)

р и = 0,237, р 1-з = 0,0018, р г-з = 0,0018, где р - статистическая значимость различий между группами.

Из таблицы 4 видно, что назначение АРВТ ассоциируется с динамичным повышением уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания. Статистически значимое повышение среднегруппового уровня гемоглобина зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии.

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня СМ-лимфоцитов.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение МС\\ МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня ОЖпимфоцитов) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от выраженности иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

3. Назначение препаратов железа целесообразно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, особенно у больных со снижением CZW-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

1. Степанова, Е.Ю. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на стадиях умеренной и выраженной иммуносупрессии / Е.Ю. Степанова // Материалы 78-й Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского утгеерситета. - Казань, 2004. - Т.1. - С. 43-44.

2. Степанова, Е.Ю. Социологический анализ уровня знаний по теме ВИЧ/СПИД выпускников Казанского государственного медицинского университета / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, Д.А. Бикмухаметов // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. -№ 1. - С. 18-21.

3. Степанова, Е.Ю. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ / Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова, И.М. Улюкин // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. - №2. - С. 6-11.

4. Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. 87, приложение. - С. 92.

5. Степанова, Е.Ю. Сравнительная характеристика состояния здоровья инфицированных и неинфицированных детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, О.М. Романенко // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань: Отечество, 2007. - С. 93.

6. Степанова, Е.Ю. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов / Г.Р. Хасанова, ЕЛО. Степанова, М.В. Макарова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IV региональной науч.-практ. конф. // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 3 (приложение к журналу).-С. 191-192.

7. Степанова, Е.Ю. Характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. - Казань: Меддок, 2008. - С. 78-79.

8. Состояние здоровья детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, О.М. Романенко // Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребёнка: Материалы Междунар. конф. / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2008. - С. 77-80.

9. Степанова, Е.Ю. Основные детерминанты качества жизни людей, живущих с ВИЧ / A.A. Ласкин, Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова // Материалы 83-й Всероссийской студенческой научной конференции. - Казань, 2009. - С. 119.

10. Степанова, Е.Ю. Изменение эритроцитарных индексов у больных анемией на разных стадиях ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, О.И. Биккинина // Молодые ученые в медицине: Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием // Городское здравоохранение. - 2009. -Спец. вып. - С. 58-59.

И. Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - № 3. - С. 58-61.

12. Парвовирусная инфекция / A.A. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова// Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8. -№ 1. - С. 73-76.

13. Степанова, Е.Ю. Исследование показателей метаболизма железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 304-305.

14. Степанова, Е.Ю. Изменение уровня эритропоэтина на фоне ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, приложение № 1.-С. 305.

15. Степанова, Е.Ю. Лабораторная характеристика анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности иммуносупрессии / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 348-349.

16. Степанова, Е.Ю. Особенности диагностики дефицита железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Актуальные вопросы иифектологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 48.

17. Степанова, Е.Ю. Уровень эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Актуальные вопросы инфеетологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 47.

18. Степанова, Е.Ю. Влияние анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т.5. - №2. - С. 110-114.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ антиретровирусная терапия

АХЗ анемия хронического заболевания

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ЖДА железодефицитная анемия

ИФА иммуноферментный анализ

КНТ коэффициент насыщения трансферрина железом

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

РРТ растворимые рецепторы трансферрина

РЦПБ СПИД и ИЗ Республиканский центр по профилактике и борьбе со

МЗ РТ СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

СЖ сывороточное железо

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

AZT Зидовудин

d4T Ставудин

НЬ гемоглобин

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС средняя концентрация гемоглобина в единице объёма

MCS итоговая ментальная компонента качества жизни

MCV средний объём эритроцита

PCS итоговая физическая компонента качества жизни

Подписано к печати 12.07.2010 Объем-1 печ. л. Тираж 100. Заказ №203. Отпечатано в типографии ООО «Вестфалика» по адресу: 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность анемии для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией

1.2. Влияние анемии на качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией

1.3. Патофизиология анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных;

2.1.1. Когорта ВИЧ-инфицированных пациентов для исследования заболеваемости.

2.1.2. Группы пациентов для исследования качества жизни.

2.1.3. Группа пациентов для исследовайия клинико-лабораторных особенностей анемии при ВИЧ-инфекции

2.2. Методы исследования и обработки результатов исследования.

2.2.1. Методы анализа заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациентов.

2.2.2. Методы исследования качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией.

2.2.3. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.2.4. Статистическая обработка данных на втором и третьем этапах исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АНЕМИЕИ В КОГОРТЕ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АНЕМИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

5.1. Клиническая характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.2. Лабораторная характеристика анемии > у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.3. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания.I

5.4. Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов

I , | ■ с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Степанова, Екатерина Юрьевна, автореферат

Разработка и внедрение схем высокоактивной антиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, продолжительность жизни которых при своевременно начатом противовирусном лечении и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции . В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования- показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия . Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией . Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов, ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она довольно широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество - помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль могут: играть процессы, специфичные для ВИЧ-инфекции, такие как: воздействие на костный мозг самого вируса, влияние оппортунистических патогенов и СПИД-ассоциированных заболеваний за счет активации «цитокинового каскада», инвазии костного мозга, перераспределения железа в организме, витаминно-минеральной недостаточности, побочные эффекты медикаментов и др. . Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственных для данного региона. Видимо поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных странах крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Цель исследования: для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить вероятность развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань.

2. Оценить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия анемии и степени ее тяжести.

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцитарных "индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

4. Определить вклад анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии в этиологическую структуру анемий на разных стадиях течения ВИЧ-инфекции и у больных с различными степенями тяжести анемии.

5. Оценить эффективность АРВТ для коррекции уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ заболеваемости анемией у пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Казань. Установлены сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных. Доказан больший, в сравнении с мужчинами, риск развития анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Впервые в России дана оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от факта наличия анемии и её тяжести. Установлено снижение «физической компоненты» качества жизни у больных с анемией.

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в регионе. Определена ведущая роль анемии хронического заболевания в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных в отечественной практике.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями как степень иммуносупрессии, наличие; оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка. ?,

Определено положительное влияние < антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с АХЗ.

Практическая значимость работы: ,

Установлен факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определены наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Подтверждена необходимость своевременной диагностики и лечения анемии для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлена низкая диагностическая значимость жалоб и данных объективного осмотра. Определена необходимость расширенного лабораторного обследования пациента для диагностики и определения вида анемии.

Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее тяжести, выраженности иммуносупрессии и наличия оппортунистических заболеваний.

1. Анемия является существенной проблемой для популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в связи с ее высокой частотой и негативным влиянием на качество жизни.

2. Наиболее частыми вариантами анемии при ВИЧ-инфекции являются анемия хронического заболевания и железодефицитная анемия.

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру; зависит от; выраженности иммуносупрессии, . величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии. Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу поликлиники и отделения медико-социальной реабилитации РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, отделений РКИБ, а также в процесс преподавания на кафедре детских инфекций КГМУ и на кафедре инфекционных болезней КГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, и обсуждались на:

IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия, и; детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (20-21 ноября 2007 г., г. Казань)

XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (22-23 апреля 2008г., г. Казань)

XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (29-30 апреля 2009г., г. Казань)

II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (29-31 марта 2010г., г. Москва)

Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (26 марта 2010, Казань)

Расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (2 июня 2010, Казань)

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Анализ компьютерной базы и карт пациентов, набор исследуемых и контрольной групп, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты, проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала (сыворотки) для дополнительных лабораторных исследований, создание и наполнение баз данных, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции"

2. Анемия, вне зависимости от ее тяжести, ассоциируется со снижением физической итоговой компоненты качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р=0,016, при сравнении с группой пациентов без анемии). Ментальная составляющая качества жизни не различается в сравниваемых группах.

3. Наибольшее диагностическое значение в выявлении анемии имеют результаты лабораторных исследований. Чувствительность классических для анемии жалоб и патологических симптомов, выявленных при объективном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, для диагностики этого процесса невысока (60,5% и 82,6%, соответственно).

4. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией, наблюдается истинный или перераспределительный дефицит железа, что подтверждается снижением содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина, а также развитием гипохромии и микроцитоза эритроцитов.

5. Наиболее частым вариантом анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками дефицита функционального железа является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 58,5% больных этой группы. У 30,2% больных выявлена железодефицитная анемия, а у 11,3% - сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение MCV, МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня CD4-клеток) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием, признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе, даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

2. Для проведения дифференциальной диагностики анемии рекомендуется включение в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных больных с анемией показателей сывороточного железа и ОЖСС, а для больных с показателем КНТ менее 0,2 - уровня ферритина и растворимых рецепторов трансферрина.

3. Назначение препаратов железа возможно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных со снижением CD^-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Степанова, Екатерина Юрьевна

1. Антиретровирусная терапия зидовудином, ламивудином и эфавирензомв ЮАР: переносимость и нежелательные явления / С J. Hoffmann, K.L. Fielding, S. Charalambous et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr.-2008.-Vol. 22.-P.71-74.

2. Белошевский, B.A. Анемия при хронических заболеваниях / В.А.

3. Белошевский, Э.В. Минаков.-Воронеж, 1995.-215 с.

4. Бред ер, В.В. Анемия при злокачественных опухолях / В.В. Бред ер, В.А.

5. Горбунова, Н.С. Бесова // Современная онкология.-2002.-№ 3.- С.10-15.

6. Бредер, В.В. Анемия при раке молочной железы / В.В. Бредер //

7. Маммология.-2006.-№ з.-С.48-53.

8. Виноградская, О.И. Качество жизни при эндокринной офтальмопатии /

9. О.И. Виноградская, Д.В. Липатов, В.В. Фадеев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых.-М., 2009.-С. 18.

10. ВИЧ-инфекция / Н.И. Галиуллин, Ф.И. Нагимова, Л.Н. Килина и др. // , Информационный бюллетень.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ,2009.-№ 14.-120 с.I

11. Внутренние болезни: В 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева,

12. А.И. Мартынова.-2-е изд., перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, " 2006.-2 т.

13. Волошина, В.В. Эффективность лечения больных с впервыевыявленным деструктивным туберкулёзом легких на фоне сопутствующей железодефицитной анемии / В.В. Волошина, Н.И. Фомичева // Проблемы туберкулеза.-2002.-№ 2.-С.10-12.

14. Воробьёв, А.И. Руководство по гематологии / А.И. Воробьёв.-М.:1. Медицина, 1985.-439 с.

15. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц.- М.: Практика, 1998.-459 с.11 .Гончарик, И.И. Наследственный гемохроматоз / И.И. Гончарик // Русский медицинский журнал.-2006.-Т. 17, №3.-С. 166.

16. Дворецкий, Jl.И: Анемии: стратегия и тактика1 диагностического поиска / Л.И. Дворецкий- // Справочник поликлинического врача.- 2002.-№ 6.-С.5-10: . . :

17. Каминская, Г.О. Особенности метаболизма железа у больных с разными вариантами течения туберкулёза лёгких. / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев// Проблемы туберкулёза.-2002.-№ 12.-С.49-51.

18. Клиническая диагностика и: лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др..-М.: ГОУ В У НМД МЗ РФ, 2001.-96 с.

19. Ковалева, Л.Г. Железодефицитная анемия / Л.Г. Ковалева // Врач.- 2002.-№ 12.-С.4-9:

20. Комаров, Ф.И. Руководство по внутренним болезням / Ф.И. Комаров.-М:: Медицина, 2007.-350 с.

21. Лебедев, П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: автореф дис. . канд. мед.".наук / П.В. Лебедев.--Москва, 2008.^-24 с.

22. Левина, А.А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа / А.А. Левина //Педиатрия.-2008.-Т. 87, №1.-С.67-75.: ".

23. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова.-СПб., 2007.-320 с.

24. Павлов, Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? / Ч.С. Павлов // Российские медицинские вести.- 2008.-Т. 13, № 1.-С.31-37.

25. Петров, А.В. Влияние ожирения на качество жизни у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа: автореф дис. . канд. мед. наук / А.В. Петров.-Н. Новгород, 2008.-27 с.

26. Позднякова, Е.А. Комплексная, оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Е.А. Позднякова // Акушерство и гинекология.-2008.-№ 3-4.-С.30-34.

27. Показатели деятельности службы СПИД в Республике Татарстан в 2008 году.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, 2009.-215 с.

28. Рачковский, М.И. Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / М.И. Рачковский.-Томск, 2009.-48 с.

29. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва.-М.: МедиаСфера, 2003.-312 с.

30. Рекормон и качество жизни онкологических пациентов с анемией / А. А. Новик, Т.И. Ионова, B.JI. Иванова и др. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни.-2008.-№ 11-12.-С.15-25.

31. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: руководство для врачей и студентов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский.-М., 1999.-622 с.

32. Садовникова, И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / И.И. Садовникова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 5, №-2.-С.37-43.

33. Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 августа 2004г. № 77.

34. Старец, Е.А. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ / Е.А. Старец, Н.В. Котова // Клиническая педиатрия.-2008.-5.-С. 14.

35. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: results from the EuroSIDA study / J.D. Lundgren, A. Mocroft, J.M. Gatell et al. // J. Infect. Dis.-2002,-Vol. 185.-P.178- 187.

36. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis / J.N. Feder, A. Gnirke, W. Thomas et al. // Nat. Genet.-1996.-Vol. 13.-P.399-408.

37. Abrams, D.I. Epoetin alfa therapy for anemia in HJV infected patients: impact on quality of life / D.I. Abrams, C. Steinhart, R. Frascino // Int. J. STD AIDS.-2000.-№ 11.-C.659-665.

38. Acute human immunodeficiency vims syndrome presenting with hemophagocytic lymphohistiocytosis / K.H. Park, H.S. Yu, S.I. Jung et al. // Yonsei Med. J.-2008.-Vol. 49, № 2.-P.325-328.

39. AIDS Therapy / R. Dolin, H. Masur, M. S. Saag.-2nd ed.-2003.- P.801-810.

40. Andrews N.C. // 5th Congress of the European Haemotol. Assoc.- Birmingham, 2000.-Suppl. 14.-P. 191-196.

41. Andrews, N.C. A genetic view of iron homeostasis / N.C. Andrews // Semin. Hematol.-2002.-Vol. 39.-P.227-234.

42. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies / P.A. Volberding, A.M. Levine, D. Dieterich et al. // Clin. Infect. Dis.-2004.-Vol. 38.-P.1454-1463.

43. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe. EuroSIDA study group / A. Mocroft,

44. Kirk, S.E. Barton et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1999.- Vol. 13.-P.943-950.

45. Barroso, J. A review of fatigue in- people with HIV infection / J. Barroso // Assoc Nurses AIDS Care.-1999.-№ 10.-P.42-49.

46. Bell, W. Manifestations resembling thrombotic microangiopathy in patients with advanced HIV disease in a cytomegalovirus prophylaxis trial (ACTG 204)./ W. Bell, J. Chulay, J. Feinberg // Medicine.-1997.-Vol. 76.- P.369-380.

47. Borkowski, J. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / J. Borkowski, M. Amrikachi, S.D. Hudnall // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.-Vol. 124, № 3.-P.441-445.

48. Broder, S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic / S. Broder // Antiviral Res.-2010.-Vol. 85, №1.-P. 1-18.

49. Cartwright, G.E. The anemia of chronic disorders / G.E. Cartwright, G.R. Lee // Br. J. Haematol.-1971 .-Vol. 21 .-P. 147-152.

50. Circulating autoantibodies to erythropoietin; are associated with human immunodeficiency virus type 1 related anemia / N.V. Sipsas, S.I. Kokori, J.P.A. Ionnidis et al. // J. Infect. Dis.-1999.-Vol. 180.-P.2044-2047.

51. Claster, S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection / J. Claster // Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 105-109.

52. Clinical manifestation of human parvovirus B19 in adults / A.D. Woolf, G.V. Campion, A. Chishic et al. // Arch. Intern. Med.-1989.-Vol. 149.-P. 1153-1156.

53. Clinical relevance of parvovirus В19 as a cause of anemia in patients with human immunodeficiency virus infection / J.L. Abkowitz, K.E. Brown, R.W. Wood et al. //J. Infect. Dis.-1997.-Vol. 176.-P.269-273.

54. Clinical, immunological and: pathologic, correlates of bone marrow involvement in 253 patients with AIDS-related lymphoma; / L.S. Seneviratne, A. Tulpule, M. Mummaneni et al. // Blood.-1998.-Vol.92.-P.244A. ".

55. Commentary on using the SF-36 or MOS-HIV in studies of persons with HIV disease / J. Shahriar, T. Delate, R.D. Hays, S.J. Coons // Health Qual Life Outcomes.-2003.-№ 9.-P: 1-25.

56. Coyle, Т.Е. Management of the HIV-infected patient: Part II /Т.Е. Coyle // Med: Clin. North Am.-1997.-Vol. 81.-P.449-470.

57. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor / J.A. Lebron, M.J. Bennett; D.E. Vaughn et al. //Cell.-1998.-Vol. 93,-P.l l 1-123;

58. Deichmann, M. Expression of the human immunodeficiency virus type 1 co-receptors, CXCR-4 (fusin, LESTR) and CKR-5 in CD34+ hematopoietic progenitor cells / M. Deichmann, R. Kronenwett, R. Haa // Blood.- 1997.-Vol: 89.-P.3522-3528.

59. Demetri, G. Epoetin alfa improves quality of life in cancer patients receiving cytotoxic treatment independent of disease response: prospective clinical trial results,/ G. Dem

60. Doyle, T. Haemophagocytic syndrome and HIV / T. Doyle, S. Bhagani, K. Cwynarski // Curr. Opin. Infect. Dis.-2009.-Vol. 22, № 1.-P.l-6.

61. DeMaeyer, E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers / E.M. DeMaeyer.-Geneva: World Health Organization, 1989.-356 p.

62. Effect of human cytomegalovirus on proliferation of hematopoietic progenitor cells of cord blood. / W.J. Liu, R.M. Jin, X.D. Fu et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.-2006.-Vol. 8, № 2.-P.85-89.

63. Erythropoietin production in kidney tubular cells / A.P. Maxwell, T.R.Ji Lappin, C.F. Johnson et al., // Br. J. Haematol.-1990.-Vol. 74.- P.535-539.

64. Eseinstein, R.S. Iron-regulatory proteins, iron responsive elements and iron homeostasis / R.S. Eseinstein, K.P., Blaming // J. Nutr.-1996.-Vol. 128.-P.2295-2298.

65. Experimental parvoviral infection in humans / MJ. Anderson, P.G. Higgins, L.R. Davis et al.,// J. Infect. Dis.-1985.-Vol. 152.-P.257-265.

66. Expression of CD4+ by human hematopoietic progenitors / F. Louache, N. Debili, A. Narandin et al. // Blood.-1994.-Vol. 84.-P.3344-3355.

67. Fatal mid-gastrointestinal bleeding by cytomegalovirus enteritis in an immunocompetent patient / N. Almeida, J.M. Romaozinho, P. Amaro et al. // Acta Gastroenterol. Belg.-2009,-Vol. 72, № 2.-P.245-248.

68. Fatigue in ambulatory AIDS patients / W. Breitbart, M.V. McDonald, B. Rosenfeld//J. Pain Symptom Manage.-1998.-Vol. 15.-P. 159.

69. Finch, C. Regulators of iron balance in humans / C. Finch // Blood.-1994.-Vol. 84.-P. 1697-1702.j

70. Fleming, R.E. Ferroprotein mutation in 1 autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding / R.E. Fleming, W.S. Sly ПУ Clin. Inv.-2001.-Vol. 108.-P.521-522.

71. Florea, A.V. Parvovirus В19 infection in the immunocompromised host / A.V. Florea; D.N. Ionescu, M.F. Melhem // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2007.-Vol. 131, № 5.-P.799-804.

72. Ganser, A. Abnormalities of hematopoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome / A. Ganser // Blood.-1988.-Vol. 56.- P.49-59.

73. Gupta, S. The Coombs" test and the acquired immunodeficiency syndrome / S. Gupta, K. Licorish // Ann Intern. Med.-1984.-Vol. 100.-P.462.

74. Haemopoiesis defects in HIV/AIDS-anaemia / S. Snopkova, M. Matyskova, P. Husa, R. Svoboda // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek.-2005.-Vol. 11, № 4.-P. 123-127.

75. Hambleton, J. Hematologic complications of HIV infection / J. Hambleton // Oncology.-1996.-№ 10.-P.671-675.

76. Hematopoietic CD34+ progenitor cells are not infected by HIV-1 in vivo, but show impaired clonogenesis / A. De Luca, L. Teofili, A. Antinor et al. // Br. J. Haematol.-1993.-Vol. 85.-P. 20-25.

77. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy / C. Baillou, A. Simon, V. Leclercq et al. // AIDS.-2003.-Vol. 17, № 4.-P.563-574.

78. Hillman, R.S. Anemia / R.S. Hillman // Harrison"s principles of internal medicine. 14th ed.-N. Y.: Gity: McGraw-Hill, 1998.-P. 334.

79. HIV associated thrombotic microangiopathy / S. Ahmed, R.K. Siddiqui,

80. A.K. Siddiqui et al. // Postgrad Med. J.-2002.-Vol. 78.-P.520-525.83 .HIV-associated anemia in children: a systematic review from a global perspective / J.C.J. Calis, M.B van Hensbroek, R.J. de Haan et al. // AIDS.-2008.-Vol. 22.-C. 1099-1112.

81. HIV-associated hematologic disorders are correlated"with plasma viral load and improve under highly active antiretroviral therapy / J. Servais, D.w

82. Nkoghe, J.C. Schmit et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.1. Vol. 28.-P.221-225.

83. Holmes, W.C. Two approaches4 to measuring quality of life in the HIV/AIDS population: HAT-QoL and MOS-HIV / W.C. Holmes, J.A. Shea // Quality of Life Research.-1999:-№ 8.-P.515-527.

84. Human immunodeficiency virus infection of bone marrow endothelium reduces induction of stromal hematopoietic growth factors / A.U. Moses, S. Williams, M.L. Henevild et al. // Blood.-1996-Vol. 87.-P.919-925.

85. Human immunodeficiency virus infection of human bone marrow stromalfibroblasts / D.T. Scadden, M. Zeira, A. Woon et al. // Blood.-1990.1. Vol. 76.-P.317-322.

86. Human immunodeficiency virus type 1 induced hematopoietic inhibition is independent of productive infection of progenitor cells in vivo / P.S. Koka,

87. B.D. Jamieson, D.G. Brooks, J.A. Zack // J. Virol.-1999.-Vol. 73.- P.9089-9097.

88. Human Immunodeficiency Virus-Associated Hemophagocytosis with Iron-Deficiency Anemia and Massive Splenomegaly / L.O. Sproat, L.

89. Pantanowitz, C.M. Lu, B.J. Dezube // Clinical Infectious Diseases.- 2003.-Vol. 37.-Pi 170-173.

90. Human parvovirus 4 in the bone marrow of Italian patients with AIDS / E. Longhi, G. Bestetti, V. Acquaviva et al. // AIDS".-2007.-Vol. 21, № 11.-P.1481-1483.

91. Hunt, J.R. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability / J.R. Hunt, Z.K. Roughead // Amer. J. Clin. Nutr.-2000.-Vol. 71.-P.94-102.

92. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin / E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan et al. // J. Clin. Inv.-2004.-Vol. 113, № 9.-P. 1271-1276.

93. In vitro human immunodeficiency virus-1 infection of purified hematopoietic progenitors in single-cell culture / C. Chelucci, H.J. Hassan, C. Locardi et al.V/Blood.-1995.-"Vol. 85,-P.l 181-1192.

94. Infection and replication of HIV-l in purified progenitor cells of normal human bone marrow / T.M. Folks, S.W. Kessler, J.M. Orenstein et al. // Science.-1988.-Vol. 242.-P.919.

95. Inhibitory effects of HIV-l infected stromal cell layers on the production of myeloid progenitor cells in human long term bone barrow cultures / B.N. Schwartz, S.W. Kessler, S.W. Rothwell et al. // Exp. Hematol.-1994.- Vol. 22.-P. 1288-1296.

96. Iron deficiency anemia*assessment, prevention»and control. A guid for programme managers.-Geneva: World Health; Organization^ 2001 (WHO/NHD/01.3).

97. Kreuzer, K.A. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection / K.A. Kreuzer, J.K. Rockstroh // Ann Hematol.-1997.-Vol. 75,-P. 179

98. Lack of evidence for infection of or effect on growth of hematopoietic progenitor cells after in vivo or in vitro exposure to human immunodeficiency virus / J.M. Molina, D.T. Scadden, M. Sakaguchi et al. //Blood-1990.-Vol. 76.-P.2476-2482.

99. Means, R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep.-^2003.-№ 2.-P. 116-121.

100. Mildwan, D. Implications of anemia in human- immunodeficiencyvirus, cancer and hepatitis С virus / D. Mildwan // Clin. Infect. Dis.2003.-Vol. 37.-P.293-296.

101. Mitsuyasu, R. Marcel Dekker / R. Mitsuyasu // AIDS Clin. Review.193.-№ 4.-P.189-210.

102. Moore, R.D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy / R.D. Moore // Semin Hematol.-2000-Vol. 37.-P.18-23.

103. Moore, R.D. Anemia and survival in HIV infection / R.D. Moore, J.C. Keruly, R.E. Chaisson // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral.-1998.-"Vol. 19.-P.29-33.

104. Mueller, B.U. Bone marrow aspirates and biopsies in children with human immunodeficiency virus infection / B.U. Mueller, S. Tannenbaum P.A. Pizzo // J. Pediatr. Hematol. Oncol.-1996.-Vol. 18.-P.266-271.

105. Nemechek, P.M. Treatment guidelines for HIV-associated wasting / P.M. Nemechek, B. Polsky, M.S. Gottlieb // Mayo. Clin. Proc.-2000.- Vol. 75.-P.386.

106. Nissenson, A.R. Dubois R.W. Anemia: not just an innocent bystander? / A.R. Nissenson, L.T. Goodnough, R.W. Dubois // Arch. Intern. Med.-2003 .-Vol. 163 .-P. 1400-1404.

107. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS / R.D. Semba, B.K. Martin, J.H. Kempen et al. // Arch. Intern. Med.-2005.- Vol. 165, № 19.-P.2229-2236.

108. Pantanowitz, L. HIV-associated haemophagocytic syndrome: case report / L. Pantanowitz, A.S. Karstaedt // East. Afr. Med. J.-2000.-Vol. 77.-P.459-460.

109. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red* cell aplasia / N. Frickhofen, Z.J. Chen, N.S. Young et al. // Br. J. Haematol.-1994.- Vol. 87, № 4.-P.818-824.

110. Pei, S.N. Hemophagocytic syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and acute disseminated penicilliosis / S.N. Pei, C.H. Lee, J.W. Liu // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2008.-Vol. 78, № 1.- P.ll-13.

111. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS / H. Frickhofen, J.L. Abkowitz, M. Safford et al. // Ann Intern Med.-1990,-Vol. 113.-P.926-933.

112. Petrache, A. Hemophagocytosis associated with cytomegalovirus infection and azathioprin treatment for inflammatory bowel disease / A. Petrache, M.B. Moller, H. Frederiksen // Ugeskr. Laeger.-2010.-Bd. 172, № 1.-S.52-53.

113. Platelet- and megakaryocyte-derived microparticles transfer CXCR4 receptor to CXCR4-nuHv cells and1 make them susceptible to infection by X4-HIV / T. Rozmyslowicz, M. Majka, J. Kijowski et al. // AIDS.- 2003.-Vol. 17, № 1.-P.33-42.

114. Prevalence and correlates of anemia in a large cohort of HIV-infected women: Women"s Interagency HIV Study / A.M. Levine, K. Berhane, L. Masri-Lavine et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.-Vol. 26.-P.28-35.

115. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and* uninfected women / R.D. Semba, N. Shah, RS. Klein et al. // Clin: Infect. Dis.-2002-Vol. 34.-P.260-266.

116. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia / D.A. Revicki, R.E. Brown, D.H. Henry et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1994,-№ 7,-PA74-4S4.

117. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy / D.H. Henry, G.N. Beall, C.A. Benson et al. // Ann Intern. Med.-1992.-Vol. 117.-P.739-748.

118. Roy, C.N. Iron* homeostasis: new> tales from;Lthe: cryptc / C.N. Roy, С.А. Enns // Blood.-2000.-Vol. 96, № 13,-P.4020^-4027.

119. Serumummunoreactive erythropoietin in HIV infected patients / J.L. Spivak, D C. Barnes, E. Fuchs et al. // JAMA.-1989.--Vol. 261.- P.3104-3107.

120. Setubal, S. Clinical presentation of parvovirus 1319 infection in HIV-infected patients with and without AIDS 7 S. Setubal, M.C. Jorge-Pereira, J.P. Nascimento // Rev. Soc. Bras. Med. Trap.-2003.-Vol. 36,. № 2.- P.299-302. " ! 1

121. Severe anemia is an important negative predictor for survival with disseminated Mycobacterium avium-intracellulare in acquired immunodeficiency syndrome / S.S. Sathe; P. Gascon, W. Lo et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1990.-Vol. 142.-P.1306-1312. v

122. Sloand, E.M: Hematologic complications of HIV infection / E.M. Sloand // AIDS Rev.-2005.-Vol. 7, № 4.-P. 187-196.

123. Spector, S. Identification of multiple cytomegalovirus strains in homosexual men with AIDS / S. Spector, K. Hirata, T. Newman,// J Infect Dis.-1984.-Vol. 150.-P.953-956.

124. Sullivan, P. Impact of hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or whithout zidovudine in anemic HIV-infectedpatients / P. Sullivan, D. Hanson, J. Brooks // J. Acquir Immune Defic.

125. Syndr.-2008-Vol. 48, № 2.-P. 163-168.

126. Sullivan, P. Incidence and associations of fatigue in-HIV-infected persons / P. Sullivan, M.S. Dworkin // Program and abstract book of the

128. Telen, M.J. HIV associated autoimmune hemolytic anemia: report of a case and review of the literature / M.J. Telen, K.B. Roberts, J.A. Bartlett // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1990.-№ 3.-P.933-937.

129. The toxicity of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex: A double-blind, placebo-controlledtrial / D.D. Richman, M.A. Fischl, M.H. Grieco et al. // N. Engl. J. Med.1987.-Vol. 317.-P. 192-197.

130. Thomas, Ch. Anemia of chronic disease: pathophysiology andlaboratory diagnostics / Ch. Thomas, L. Thomas //";Lab. Hematol.-2005.1. Vol. 11.-P. 14-23.

131. Thrombotic microangiopathy and cytomegalovirus in liver transplant recipients: a case-based review / K. Ramasubbu, T. Mullick, A. Koo et al. // Transpl. Infect. Dis.-2003.-Vol. 5, № 2.-P.98-103.

132. Thrombotic microangiopathy and hypothermia in an HIV-positive patient: importance of cytomegalovirus infection / J.P. Rerolle, G. Canaud F. Fakhouri et al. // Scand. J. Infect. Dis.-2004.-Vol. 36, № 3 P.234-237.

133. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients with human immunodeficiency virus infection: a report of three cases and review of the literature / M.U. Rarick, B. Espina, R. Mocharnuk et al. // Am. J. Hematol.-1992.-Vol. 40.-P.103.

134. Time course analisis of hepcidin,serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth et al. // Blood.-2005.-Vol. 106, № 5.-P. 1864-1866.

135. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV-infected patients / D: Hooshyar, D.L. Hanson, M. Wolfe et al. // AIDS.- 2007.-Vol. 21.-P.2093-2100.

136. Validity and responsiveness of the EuroQol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial / A.W. Wu, D.L. Jacobson, K.D. Frick et al. // Quality of Life Research.-2002.-№ 11.-P.273-282.

137. Virus-Associated Hemophagocytic Syndrome related to acute CMV and HBV sexual co-infection: a case report / P. Halfon, F. Retornaz, D. Mathieu et al. // J Clin Virol.-2009.-Vol. 46, № 2.-P. 189-191.

138. Volberding, P. The impact of anemia on quality of life in human immunodeficiency virus-infected patients / P. Volberding // J. Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 110-114.

139. Ware, A.J. Resolution of chronic parvovirus B19-induced anemia, by use of highly active antiretroviral therapy, in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / A.J. Ware, T. Moore // Clin. Infect. Dis.- 2001.-Vol. 32, № 7.-P. 122-123.

140. Ware, J.E. The MOS 36-iterm short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne //

141. Medical care.-1992.-Vol. 30.-P. 473-483.

142. Weiss, G. Anemia of chronic disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New Engl. J. Med.-2005.-Vol.352.-P.1011-1023.

143. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hath. Forum.-N.Y., 1996.-P. 1-29.

144. Yoganathan, K. Ischemic maculopathy in zidovudine-induced anemia in an HIV-positive man. / K. Yoganathan, M. Austin // Clinical Ophthalmology.-2008.-Vol. 2, № 1.-P.237-239.

145. Zon, L.I. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV) / L.I. Zon, C. Arkin, J.E. Groopman // Semin Hematol.-1988.-Vol. 25.-P.208-219.1. Информированное согласие1. Фамилия1. Имя Отчество1. Возраст

146. Это исследование и связанные с ним обследования были объяснены мне полностью, я ознакомился с текстом информации для пациента и получил копию данного документа.

147. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы и я получил удовлетворяющие меня ответы.

148. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты представителем Этического Комитета при условии сохранения ими конфиденциальности.

149. Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.

150. Я согласен с тем, что связанная с исследованием информация обо мне обрабатывалась и хранилась конфиденциально, оценивалась и передавалась только в научных целях, но при этом моё имя будет сохранено в тайне.

151. В данном документе я даю согласие принять участие в вышеназванном исследовании:подпись пациента дата

152. Я подтверждаю, что объяснила пациенту (Ф.И.О. см. выше) природу и цель вышеназванного исследования:подпись врача-исследователядата1. Информация для пациента

153. Используемые методы обследования: Врачебный осмотр Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование (исследование венозной крови, исследование на фиброскане) Социологический опрос для обследования качества жизни

154. Более подробную информацию об используемых методах Вам.предложит врач-исследователь.

155. Планируемое число участников - 100 человек.

156. Обязанности испытуемого: пациент, вошедший в исследование, обязуется пройти комплекс обследования.1. Права испытуемого:

157. Исследование проводится исключительно на. добровольной основе. Пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в нем, без объяснения причин. При этом ему гарантируется полное сохранение прав на, все виды лечения и отсутствие каких-либо санкций.

158. Пациенту гарантируется конфиденциальность полученной в. исследовании информации и сохранение врачебной тайны. При публикации информации об исследовании сохраняется полная анонимность полученных данных.

159. В случае если в протокол настоящего исследования будут внесены изменения, которые потенциально могут повлиять на желание пациента участвовать в нем, пациент или его законный представитель будут уведомлены об этом заранее.

160. За дополнительной; информацией об исследовании, правах пациента и другим вопросам Вы можете обратиться в Этический комитет Республики Татарстан по адресу: г.Казань, ул.Университетская, 14, тел. 292-13-32.

161. К.м.н. Г.Р. Хасанова доцент кафедры детских инфекций КГМУ.1. Анкета пациента.1. ВП2. Пол:3. Возраст:

162. Работа: не работает, физический труд, временная неофиц.работа, умственный труд,

163. Образование: неполное среднее, неполное высшее, среднее, высшее, с/спец, иное

164. Семейное положение: граж. брак, офиц. брак, холост7. Дети:8. Условия проживания:- квартира, дом, своя, снимаю, иное- один, с семьёй, иное

165. Уровень доходов: достаточный, хватает на необходимое, хватает на еду, не хватает даже на еду

166. Ю.Питание: полноценное, нерегулярное,сухомятка 11 .Как Вы оцениваете отношения с близкими?12.Стаж инфицирования:

167. Сопутствующие заболевания: хронические вирусные гепатиты С и/или В, цирроз печени, туберкулёз, кандидоз («молочница»), тонзиллит, иные

168. Приём антиретровирусной терапии в течениемес. посхеме:

169. Прием противотуберкулёзной терапии в течениемес. посхеме:J"1. Бисептол Другое

170. ОБСЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36 (за 4 недели).

171. В ответах на эти первые вопросы должна содержаться информация о текущем состоянии Вашего здоровья и о Вашей текущей ежедневной деятельности. Пожалуйста, постарайтесь, как можно точнее ответить на каждый вопрос.

172. В общих чертах, Вы оцениваете свое здоровье, как.1. Отличное 11. Очень хорошее 21. Хорошее 31. Посредственное 41. Плохое 5

173. По сравнению с прошлым годом, как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья теперь? Вы бы сказали, что оно.

174. Намного лучше теперь, чем год назад 1

175. Несколько лучше, чем год назад 2

176. Почти так же, как и год назад 3

177. Несколько хуже, чем год назад 4

178. Намного хуже, чем год назад 5

179. За Активная физическая нагрузка, например бег, поднятие тяжестей, занятие энергичными видами спорта. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительноили не ограничены совсем?

180. Да, значительно ограничено 1

181. Да, незначительно ограничено 2

182. Нет, совсем не ограничено 3

183. ЗЬ. Умеренная физическая нагрузка, например перенос стола, толкание пылесоса, боулинг или игра в гольф. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

184. Да, значительно ограничено 1

185. Да, незначительно ограничено 2

186. Нет, совсем не ограничено 3

187. Зс. Поднятие и перенос продуктовых сумок. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

188. Да, значительно ограничено 1

189. Да, незначительно ограничено 2

190. Нет, совсем не ограничено 33d. Поднятие по лестнице на несколько пролетов. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

191. Да, значительно ограничено 1

192. Да, незначительно ограничено 2

193. Нет, совсем не ограничено 3

194. Зе. Поднятие по лестнице на один пролет. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

195. Да, значительно ограничено 1 1

196. Да, незначительно ограничено 2

197. Нет, совсем не ограничено 33f. Сгибание, опускание на колени, наклоны. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

198. Да, значительно ограничено 1

199. Да, незначительно ограничено 2

200. Нет, совсем не ограничено 33g. Прогулки на расстояние более 1605 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

201. Да, значительно ограничено 1

202. Да, незначительно ограничено 2

203. Нет, совсем не ограничено 33h. Прогулки на расстояние более 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

204. Да, значительно ограничено 1

205. Да, незначительно ограничено 2

206. Нет, совсем не ограничено 33i. Прогулки на расстояние около 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

207. Да, значительно ограничено 1

208. Да, незначительно ограничено 2

209. Нет, совсем не ограничено 33j. Принятие ванны и одевание. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

210. Да, значительно ограничено 1

211. Да, незначительно ограничено 2 >

212. Нет, совсем не ограничено 3

213. За последние 4 недели насколько часто ощущение физической боли мешала Вам нормально работать, включая выполнение работы вне дома и по дому? Ее влияние Вы оцениваете как.1. Нисколько 11. Немного 21. Умеренно 31. Достаточно сильно 41. Чрезвычайно 5

214. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4недели?1. Никакой 11. Очень слабую 21. Слабую 31. Умеренную 41. Сильную 51. Очень сильную 6

215. В ответах на следующие вопросы содержится информация о состоянии Вашего здоровья и вопросах, к нему относящихся. Я прочту список утверждений, а Вы скажете своё мнение.